Применение принципа биологической обратной связи в клинической практике(Разработка теоретических предпосылок биологической обратной связи)

Содержание:

Введение

Биологическая обратная связь заключается в процессе достижения пациентом большей осведомленности о многих физиологических функциях организма, прежде всего, с использованием инструментов, которые предоставляют ему информацию о его деятельности, с целью получения возможности управлять системами организма по своему усмотрению.

Биологическая обратная связь рассматривается как ветвь поведенческой психотерапии, целью которой является регуляция психофизиологического состояния человека.

В своей работе я провела теоретический анализ научных предпосылок, положенных в основу создания метода, анализ эффективности терапии с использованием биологической обратной связи при различных вариантах телесной патологии, которая открывает перед пациентом возможности реализовать механизмы саморегуляции. Выработанные в ходе применения метода биологической обратной связи «функциональные системы саморегуляции» формируют ее идеальный результат.

В настоящее время биологическая обратная связь рассматривается практически единственным психофизиологическим научно-обоснованным методом альтернативной медицины. Ключевые слова: биологическая обратная связь, психофизиология, психосоматика, медицинская психология, поведенческая психотерапия, функциональные системы саморегуляции, психофункциональная реабилитация. В последнее время одним из активно развивающихся видов лечебного воздействия является психофизиологический метод биологической обратной связи (БОС), направленной на активное участие пациента в лечении и его обучении управлением функциями собственного организма.

Глава I: Разработка теоретических предпосылок биологической обратной связи

Биологическая обратная связь – понятие, используемое для обозначения осознанного управления внутренними органами и системами: активностью мышц, его висцеральными и вегетативными функциями и другими проявлениями жизнедеятельности организма. Саморегуляция физиологических функций является основой представления о БОС.

Идеи о саморегулировании физиологических процессов, совершающихся в организме человека и животных, сформировались еще во второй половине XIX века. Так, К. Бернард (1866) сформулировал положение о саморегуляции физиологических функций (гомеостаз), как об одном из основных адаптивных проявлений физиологических систем организма. В это же время появились представления о рефлекторной саморегуляции дыхания и рефлекторной саморегуляции кровообращения.

Большой вклад в разработку теоретических предпосылок биологического регулирования и обратной связи сыграли работы отечественных ученых. Произвольному регулированию непроизвольных функций посвящены работы И.Р. Тарханова (1884), В.М. Бехтерева (1890), С.П. Боткина (1897), суть которых сводилась к возможности произвольными усилиями (самовнушением) способствовать изменениям внутреннего состояния организма.

И.М. Сеченов в своей работе «Рефлексы головного мозга» (1866) указывал, что воле могут подчиняться только те акты, которые сопровождаются ощущениями, отчетливо отражающимися в сознании. Если в конце XIX в. идеи рефлекторной саморегуляции касались главным образом проблемы регуляции функций организма с помощью нервной системы, то в начале XX в. встал вопрос о саморегуляции самой нервной системы.

Принцип обратной связи, как основы организации физиологических функций, был выявлен П.К. Анохиным еще в 1930-х гг. и затем был им разработан в виде развернутой теории функциональных систем.

Пионерами в разработке методов БОС в России были ученые Института экспериментальной медицины РАМН, в котором свыше 30 лет осуществляются фундаментальные и прикладные исследования в указанном направлении. Их методической основой явились теории кортиковисцеральных взаимосвязей К.М. Быкова и И.Т. Курцина, учение о функциональных системах П.К. Анохина и теория устойчивых состояний Н.П. Бехтеревой.

Применению методов БОС в медицине посвящены работы школ Н.Н. Василевского, О.В. Богданова в Санкт-Петербурге, М.Б. Штарк в Новосибирске.

Глава II: Концепции биологической обратной связи

Вместе с тем в настоящее время нет единой теории биологической обратной связи, которая была бы принята всеми исследователями и объясняла ее сущность. Существует несколько концепций БОС:

1. Классическая концепция предполагает, что информация о состоянии физиологической системы (системы-мишени), на изменение которой направлен тренинг с БОС, становится доступной для восприятия пациенту, получающему возможность контролировать функционирование регулируемой системымишени. Предполагается, что обострение восприятия самих симптомов и предшествующих им ощущений позволяет сформировать стратегию поведения, пригодную для устранения симптома. В соответствии с этой теоретической моделью сигналы обратной связи для пациента помогают ему сформировать, запомнить и использовать новый навык регуляции функций.

2. Когнитивная модель. Мысли пациента, его представления, мотивации, терапевтические ожидания, возникающие в процессе тренинга БОС, приводят к регрессии симптома.

3. Концепция инициации. Предполагается, что пациент изначально способен сам оптимизировать свои физиологические функции и без тренинга с БОС, но не знает, как это сделать. В этом случае сигналы обратной связи являются подкрепляющим и потенцирующим фактором, способствующим инициации и обучению пациента.

Механизмы и принципы использования методов БОС имеют прямую связь и объяснение с позиций теории функциональных систем П.К. Анохина, главные звенья в которой – полезный для организма результат и принцип обратной афферентации (система обратных связей). По П.К. Анохину, все виды человеческой деятельности, которые связаны с обучением, требуют обратных связей для выбора альтернативных условий достижения цели, и обратным связям принадлежит универсальная и решающая роль в формировании внешних и внутренних приспособительных реакций организма, вплоть до психических актов. В современной литературе накапливается материал, что при обучении с использованием методов БОС в коре головного мозга, на подкорково-корковых уровнях образуются временные связи и взаимоотношения, формируется новая центральная программа регуляции той или иной функции.

Изложенные концепции подтверждаются данными электрофизиологических исследований, изменениями на организменном, органном и на биохимическом, гормональном, метаболическом и функциональном уровнях.

Так или иначе, в основе современной концепции клинического применения методов БОС для эффективной коррекции и диагностики функционального состояния лежат идеи произвольного и осмысленного волевого управления функциями при активном участии пациента для психофункциональной реабилитации и коррекции психофункциональных нарушений в соответствующей целям и задачам программе реабилитации.

Глава III: Метод биологической обратной связи

БОС является сравнительно новым, достаточно быстро и эффективно развивающимся методом управления состоянием организма человека или его отдельных функций и состояний. Термин «биологическая обратная связь» был введен около 30 лет назад для описания «нового вида» обратной связи.

Принцип БОС основан на непосредственном взаимодействии человека с чувствительным прибором, который информирует о состоянии его биологических функций в режиме реального времени. В основе этого метода модификации психофизиологического состояния человека лежит индивидуальный подход, то есть выделение индивидуального эталона оптимального психофизиологического состояния и на этой основе определение и текущая коррекция тактики его изменения.

В основе обратной связи лежит принцип обратного воздействия результатов процесса на его текущее состояние, являющийся основой функционирования и развития систем регулирования в живой природе. Если прямая связь подразумевает передачу сигналов от центра к исполнительным органам системы, то обратная связь – это передача в центральный блок информации о результатах управления. В сложных системах (биологических, социальных) обратную связь рассматривают как передачу информации о протекании процесса, на основе которой вырабатывается то или иное управляющее воздействие, усиливающее, ослабляющее или останавливающее процесс. Различают два вида БОС: прямая и непрямая.

«Прямая» БОС осуществляется по той физиологической функции, которая изменена при данном состоянии и является основным его проявлением (например, по уровню артериального давления при гипертонической болезни).

«Непрямая» БОС осуществляется по показателям, изменение которых не является специфичным для какой-либо отдельной функциональной системы и направлено на оптимизацию психофизиологического статуса в целом. БОС можно рассматривать как ветвь поведенческой психотерапии, целью которой является регуляция психофизиологического состояния человека. Это метод управления непроизвольными процессами организма, контролируемыми вегетативной нервной системой, при котором снижение уровня эмоционального стресса выступает в качестве полезного приспособительного результата.

Показано, что при образовании такой «функциональной системы релаксации» формируется ее идеальный результат (акцептор действия), который сравнивается с достигнутым реальным уровнем релаксации посредством обратной афферентации или обратной связи. С целью регуляции психофизиологического состояния организма принцип обратной связи был впервые применен к так называемым непроизвольным реакциям: частота сердечных сокращений, электрическая активность мозга, параметры электропроводности и температуры кожи.

Было показано, что в результате таких тренировок человек, получая информацию об этих «непроизвольных» физиологических реакциях, может научиться их регулировать. Объектом регуляции физиологических функций с использованием принципа БОС может стать любое звено. Так, урежение сердечного ритма может служить механизмом, обеспечивающим произвольное снижение артериального давления, но это же урежение может стать и предметом саморегуляции, и тогда, наоборот, повышение давления (благодаря деятельности синокардиальных рецепторов) оказывается механизмом урежения ритма.

Благодаря сигналам БОС появляется возможность создавать дополнительный, не существующий в обычных условиях контроль за функциями, управляемыми человеком непроизвольно. К таким функциям относится, прежде всего, частота сердечных сокращений, частота дыхания, кожно-гальваническая реакция, электрическая активность мышц, определяемая по электромиограмме, электрическая активность мозга, определяемая по электроэнцефалограмме. В настоящее время биологическая обратная связь является, пожалуй, практически единственным научно-обоснованным методом альтернативной медицины. Основная концепция БОС сводится к тому, что информация о собственном функциональном состоянии позволяет пациенту обучиться саморегуляции и модификации исследуемой или регулируемой физиологической функции. Информация с помощью БОС может отображаться в виде самых разнообразных сигналов: от колебаний громкости или тональности звука, яркости свечения источника света, до движения стрелки по цифровой шкале.

Опираясь на данную информацию, человек осуществляет регуляцию определенной функции или ее параметров. Другими словами, физиологическую основу биологической обратной связи составляет подача количественно измеряемой информации, которая может сравниваться и сопоставляться с текущим состоянием организма человека в последовательные промежутки времени. С позиции теории функциональных систем академика П.К. Анохина, обратные связи представляют собой сложное функциональное образование, включающее сигналы с периферии от результатов действия и его параметров, параметров функционирования систем и гомеостаза и оценки этих сигналов в аппарате сличения – акцепторе результата действия.

Оценка осуществляется в нейрональных структурах путем сравнивания полученных сигналов с эталонами (моделями), хранящимися в кратковременной и оперативной памяти. При этом происходят явления согласования (при сравнении с эталоном) или рассогласования (при несовпадении), а следовательно, закрепление данной функциональной системы или ее переформирование.

Действительно, с помощью БОС пациент посредством внешней обратной связи получает информацию о текущей динамике состояния различных функциональных систем организма, в которых необходим произвольный самоконтроль для редукции определенных симптомов заболевания. Тем самым БОС открывает перед пациентом возможность реализовать механизм саморегуляции, например изменение текущего функционального состояния коры головного мозга, мышечной активности и другие.

При этом особенно важно, что произвольное управление с помощью БОС обеспечивает пациенту контроль над такими физиологическими процессами, которые в обычных условиях являются непроизвольными. Обычно неощущаемые и неосознаваемые функции и процессы переводятся в ощущаемые и, следовательно, осознаваемые, сначала путем контролирования внешних сигналов, а затем путем сознательного регулирования внутреннего физиологического состояния или усвоения такого типа поведения, которое будет предотвращать или ослаблять их вскоре после возникновения.

По мнению S.E. Wall (1997): «БОС-обучение – это образовательный процесс для овладения специализированными навыками саморегуляции и самоконтроля функционального состояния человека». В случае если осуществляется мониторинг (непрерывный контроль) показателя какой-либо функции, следует говорить о БОС, а если эта информация используется с целью изменения состояния человека, более целесообразно использовать термин «биоуправление с БОС» или, как чаще всего встречается в отечественной литературе, «адаптивное биоуправление с БОС».

Спектр практического применения метода БОС очень широк, а наиболее перспективным направлением его реализации является разработка различных электронных устройств, воспринимающих изменение физиологических параметров и преобразующих снятую ими информацию в звуковые, зрительные, тактильные и другие сигналы обратной связи. В последние годы на базе НИИ нормальной физиологии им. П.К. Анохина РАМН разрабатываются различные приборы БОС для использования с целью профилактики, коррекции или лечения людей в повседневных условиях, преимуществом которых является возможность получения пациентом информации о первых признаках нарушений физиологических функций.

В этом же направлении работают исследователи научно-производственноконструкторской фирмы «Медиком МТД» (г. Таганрог), которыми был разработан психофизиологический комплекс «Реакор». Он обеспечивает полиграфическую регистрацию основных электрофизиологических параметров: ЭКГ, ЭМГ, ЭЭГ, КГР, ПГ, температуры тела и ряда других, как в условиях покоя, так и при моделировании психоэмоционального напряжения. Это позволяет определить индивидуальный паттерн физиологической реакции на стресс и выбрать оптимальный набор параметров для организации контура комплексной БОС.

Такой подход к организации БОС позволяет предложить каждому пациенту индивидуальную стратегию обучения и получить адекватный инструмент текущего контроля эффективности различных процедур. В институте медицинской и биологической кибернетики СО РАМН в 1995–1998 гг. была разработана оригинальная технология лечения и профилактики стресс-зависимых состояний в форме компьютерных оздоровительных и лечебно-реабилитационных игр («ВИРА», «Гребной канал», «Магические кубики» и др.).

Данный метод не сводится к простой регуляции физиологического параметра, а позволяет научиться контролировать свои вегетативные реакции в ситуации психоэмоционального стресса. В настоящее время одним из наиболее распространенных методов управления психофизиологическим состоянием человека в условиях воздействия стресса является электромиографическая обратная связь, когда усиленный потенциал мышцы или группы мышц предъявляется в виде светового или звукового сигнала. Хотя теоретически электромиографическая обратная связь может применяться для расслабления любой мышечной группы, наиболее часто используется миограмма лобной мышцы, тонус которой считается показателем уровня испытываемого человеком стресса. Широко используется обратная связь по параметрам кардиоритма. При помощи электрических, механических или плетизмографических датчиков регистрируется частота сердечных сокращений, которую, используя принцип БОС, обследуемый может произвольно увеличивать или уменьшать.

Изучается возможность применения биологической обратной связи по параметрам кардиоритма для лечения сердечных аритмий . При использовании кожнотемпературной обратной связи измеряются небольшие флюктуации температуры на поверхности кожи, и эта информация предъявляется обследуемому для управления. Целенаправленная тренировка позволяет быстро научиться произвольному контролю кровенаполнения периферических сосудов, который является принципиально важным при обучении релаксации, а также при мигрени и коррекции ряда других состояний . В основе метода электрокожной обратной связи лежит регистрация электрической активности различных участков кожи. При этом важно отметить, что динамика повышения уровня активации вегетативной нервной системы при эмоциональном стрессе имеет практическую линейную зависимость с изменением величины электрокожного сопротивления.

По мнению Дж. Хэссета (1981), электрическая активность кожи является ярким показателем «эмоционального» потоотделения, и, следовательно, контролируется комбинацией различных физиологических механизмов, включая потоотделение и сосудистый тонус. На практике может использоваться несколько видов измеряемых параметров: кожно-гальваническая реакция, реакция кожной проводимости, реакция кожного сопротивления, уровень кожной проводимости или уровень кожного сопротивления.

Электрокожная обратная связь наиболее часто применяется при релаксации в стрессовых ситуациях, а также для изменения уровня активации ЦНС. Возможно использование и полимодальных параметров. На практике часто используется работа с электрофизиологическими эквивалентами одного-двух параметров, например, одновременное управление электрическим сопротивлением и температурой кожи или электромиограммой «непроизвольных» мышц головы и ритмом электроэнцефалограммы. В то же время продемонстрировавшие свою эффективность в экспериментах сочетанные методы адаптивного биоуправления практически не используются в целях коррекции и профилактики.

Глава IV: БОС-терапия

Приоритетным направлением восстановительной медицины в педиатрической практике является использование немедикаментозных методов лечения. Один из таких методов – метод биологической обратной связи, который находит широкое применение в реабилитации различной патологии.
Биологическая обратная связь (БОС) – «физиологическое зеркало», помогающее пациенту видеть и управлять некоторыми физиологическими функциями.
Метод основывается на принципе перевода информации, получаемой при помощи специальных датчиков от тела человека (электрические физиологические сигналы) в картинку или звук – сигналы обратной связи.

БОС — это аппаратно-компьютерная методика с использованием различных датчиков (акустических, визуальных, тактильных, электромиографических и др.). БОС-терапия является разновидностью поведенческой терапии. Вы обучаетесь не реагировать на те или иные ситуации хотя и типичным, но нежелательным для вас образом. Современные технические средства позволяют в реальном времени получать информацию о работе практически любой из систем организма человека: сердечно-сосудистой, двигательной, центральной и вегетативной нервной систем. Снимаемые показатели характеризуют работу этих систем, как в нормальном, так и в отклонившемся от субъективной нормы состоянии.

БОС-терапия наглядно демонстрирует нам, как можно использовать наше сознание для непосредственного контроля над собственным телом, анализируя сигналы нервной системы, позволяет естественным, безмедикаментозным способом оптимизировать нормальные физиологические и скорректировать нарушенные функции организма. Обязательным условием БОС-терапии является мотивация пациента на достижение результата. Таким образом, использование Биологической обратной связи превращает пациента из объекта врачебных вмешательств в активного и заинтересованно участника лечебного процесса.

Продолжительность одного сеанса 20 – 30 минут. Однако для достижения контроля и закрепления этих навыков необходимо достаточно большое количество сеансов, в среднем 15 – 20.

По окончании БОС-тренинга пациент приобретает навыки контроля состояния собственного организма, что позволяет с высокой эффективностью использовать его резервы.

БОС-терапия применяется для лечения и профилактики многих хронических заболеваний:

• гипертоническая болезнь;
• повышение артериального давления, вегето-сосудистая дистония;
• головные боли напряжения, мигрень;
• синдром нарушения внимания и гиперактивность у детей и подростков;
• ночной и дневной энурез;
• синдром затрудненного дыхания, бронхиальная астма;
• хронический стресс;
• тревожность, страхи и бессонница;
• депрессии;
• заикание;
• «синдром хронической усталости»
• восстановление двигательных функций организма при разнообразных неврологических и ортопедических заболеваниях
• восстановление сократительной функции мышц, релаксация мышц при их рефлекторной спастичности, преодоление патологических синергий, выработка как простых (захват, удержание), так и сложных (вертикальная ориентация тела, ходьба) двигательных координаций;
• восстановление остроты зрения при всех случаях стабильного ее снижения.

Методика БОС обеспечивает получение информации о текущем состоянии той или иной физиологической функции для обучения пациента сознательному контролю и управлению этой функцией.

БОС-технология активно внедряется в комплексное лечение хронических заболеваний неврологического, кардиологического, гастроэнтерологического, урологического профилей, а также в реабилитационной и превентивной медицине.

Преимущества БОС:

• быстрая коррекция психосоматических нарушений (изменения во время сеансов БОС происходят на нейрональном уровне);
• устранение самой причины заболевания, а не его следствий;
• длительное сохранение полученных в ходе курса БОС-терапии навыков саморегуляции;
• отсутствие побочных эффектов, поскольку методика БОС является немедикаментозной;
• снижение потребности пациента в лекарственных препаратах;
• воздействие не на отдельные заболевания, а на основные виды дисфункций регуляторных систем организма – нервной, иммунной, гуморальной;
• отсутствие внешних воздействий на пациента;
• схема терапии назначается строго индивидуально, в зависимости от вида и степени расстройства у пациента;
• активное включение в процесс лечения самого пациента, которому после каждого сеанса предоставляется информация о достигнутых им результатах обучения и их точной количественной оценки.

Преимущества метода с точки зрения пациента:

• Простота метода;
• Неинвазивность (процедура абсолютно безболезненна для пациента);
• Отсутствие побочных эффектов;
• Возможность применения уже с 4-хлетнего возраста;
• Можно сочетать с любыми другими методами лечения и реабилитации;
• Высокий уровень мотивации пациента (в виде интересного фильма, мультфильма или игры);
• Высокая эффективность;
• Процедура проходит в игровой форме и состоит из просмотра интересного фильма (мультфильма) и выполнения определенных заданий.

Считается, что мы не можем сознательно управлять частотой своего сердцебиения, температурой тела, давлением крови. Cовременные технологии и метод биологической обратной связи (БОС), бос-терапия в психологии позволяют каждому управлять процессами, которые происходят в организме.

Довольно сложно иногда справиться с гневом, внезапным сильным страхом, депрессией. Или избавиться от назойливых неприятных воспоминаний о травмирующих событиях. Сложно, но возможно!

Современные психологические и биомедицинские технологии позволяют каждому научиться управлять процессами, которые происходят в нашем организме: как на физиологическом, так и на психологическом уровне.

Речь идет о достаточно новом направлении современной когнитивно-поведенческой психотерапии – бос-терапии, биоуправлении, в англоязычной транскрипции - biofeedback (биологическая обратная связь - БОС).

Сейчас метод БОС, бос-терапия, эффективно применяется при лечении как психологических заболеваний (хронического стресса, депрессии, тревожных расстройств, нарушения сна, фобий, неврозов, синдрома хронической усталости), так и психосоматических (при головных болях, гипертонии, бронхиальной астме, синдроме гиперактивности, нарушениях мышечной регуляции, эректильной дисфункции).

Суть бос-терапии, суть метода заключается в том, что человек, используя информацию о работе своей функциональной системы, обучается управлять ею.

Функциональная система формируется в результате индивидуального жизненного опыта. Она обеспечивает организацию и исполнение поведенческих актов, направленных на адаптацию организма к изменяющимся условиям внешней среды.

Биологические обратные связи - тот механизм, который развивает эту систему в нужном направлении. Или, наоборот, способствуют формированию патологии. Говоря глобально, обратные связи – один из базовых элементов формирования психики и поведения человека.

Для того, чтобы избавиться от психологических или психосоматических нарушений, необходимо разрушить патологичную систему и создать новую. Или вернуться к забытой старой, которая раньше определяла нормальное поведение. Это становится возможным, когда мы используем самую замечательную особенность нашего мозга – способность к саморегуляции и самоорганизации.

Достаточно каким-либо образом сообщить мозгу, что он работает не так, как надо, – и он самостоятельно перестроит ту функциональную системую, которую мы сочтем патологичной (по поведению или психофизиологии).На механизме саморегуляции базируется один из самых эффективных методов коррекции различных нарушений - метод БОС, или биоуправление.

Процедура достаточно проста. На пациента надевают специальные датчики, которые позволяют регистрировать различные параметры его нервной системы. На экран монитора подается информация об изменении какого-либо параметра. Например, меняется частота сердечных сокращений или тонус мышц.

Эта информация подается в доступном для человека виде: изменение графика, показания цифрового индикатора, музыкального фрагмента, изображения, видеоролика и т.п. Анализируя изменения параметра на экране монитора и сопоставляя эти изменения со своим состоянием, человек постепенно обучается управлять деятельностью своих физиологических систем. Например, произвольно изменять частоту сердечных сокращений, управлять ритмами своего мозга, эмоциональным состоянием.

Если человеку удается изменить контролируемый параметр в нужном направлении, он получает положительное подкрепление: например, звучит приятная музыка. Если нет – в наушниках появляется неприятный шум. В конце серии тренингов (порядка 10 – 15 сеансов) человек может обучиться произвольно управлять деятельностью своих психофизиологических систем.

С помощью БОС лучше всего лечатся так называемые функциональные расстройства, вызванные хроническим или сильным эпизодическим стрессом. Опасность хронического стресса в его постепенном и незаметном влиянии на нервную систему.

Пациенты с жалобами на боли в области сердца, повышенную потливость, бессонницу, головные боли, снижение эмоционального тонуса и повышенную тревожность. У него на работе очень сложные отношения с начальством. После каждого разговора с руководителем долго не может успокоиться. Вечером не может заснуть: мысленно перебирает все возможные варианты своего поведения. Налицо действие хронического стресса.

Люди по-разному могут выносить такое напряжение: кто-то дольше, а кто-то за месяц может сгореть и у него начнутся психосоматические изменения. Возможные варианты коррекции.

1.Сменить работу (т.е. избавиться от стрессора).

2. Пойти к врачу, который пропишет снимающие стресс препараты. Но нужно помнить, что если он перестанет их принимать – все вернется на свои места (временное решение проблемы).

3. Научиться саморегуляции с помощью БОС-метода и навсегда избавиться от неадекватных стрессовых реакций.

Как это делается?

Возьмем достаточно простой случай. Человек боится ездить в метро или летать на самолете: страдает фобическим расстройством. Для начала мы определяем, насколько тяжело то или иное нарушение: проводим диагностику. Для этого на экране монитора человеку предъявляются различные фотографии или ролики, сделанные в метрополитене (или на борту самолета). Одновременно регистрируется комплекс показателей нервной системы (энцефалограмма, кардиограмма, кожно-гальваническая реакция, тонус мышц, сосудов). По этим показателям можно определить то звено в системе, где произошло нарушение, и тот показатель, который может помочь восстановить ее нормальное функционирование. Мы сравниваем показатели в спокойном состоянии (норма) и при предъявлении тестового материала. Например, в норме пульс - порядка 70 ударов в минуту, а при предъявлении травмирующих снимков он подскакивает до 140 ударов, также резко меняется тонус сосудов, регистрируется эмоциональная реакция и т.п. Ясно, что поездка в метро для этого человека не просто неприятная ситуация. У него настоящая фобия.

Дальше начинаются тренировки - 2-3 раза в неделю по 30 – 40 минут. Человек обучается сначала контролировать активность своей нервной системы и свое эмоциональное состояние. После того, как он научился произвольно вызывать состояние покоя и релаксации, начинается основной этап лечения. Он должен обучиться находиться в комфортном для него состоянии, несмотря на постоянное предъявление стрессовых стимулов. Степень тяжести этих стимулов постоянно нарастает. На экран монитора одновременно с пугающими изображениями выводится и информация о каком-либо психофизиологическом параметре, например – частота сердечных сокращений. Человек видит изменения сердечного ритма, спровоцированные фобическими стимулами и пытается сохранять то состояние комфорта и покоя, которое мы у него предварительно сформировали. Через некоторое время – 10-15 сеансов, это ему удается. Т.е у него уже есть оружие против своего страха, и фобия побеждена.

С помощью бос-терапии мы не сможем сделать врожденно депрессивного человека жизнерадостным оптимистом, но по крайней мере он не будет прыгать в окно. А если депрессия вызвана функциональными расстройствами, то человек вернется к нормальной жизни. К нам обращалась женщина, которая должна была срочно закончить кандидатскую диссертацию, но в результате продолжительного стрессового напряжения она просто никак не могла сосредоточиться во время работы. В результате прохождения 15 тренингов на концентрацию внимания, она могла читать научную литературу и работать везде и при любых отвлекающих условиях. С бос-терапией даже здоровые люди могут учиться управлять собой, изменяя характеристики работы мозга».

Давно доказано, что биологическая обратная связь – эффективный способ побороть боль. Как оказалось, головные боли часто связаны с излишним напряжением мышц головы. Нередко при этом происходят спазмы сосудов, нарушается давление, постепенно разрушаются ткани. Подобное перенапряжение может быть вызвано разными причинами, среди которых одна из основных психологическая – тревога, стресс или депрессия. Однако, независимо от исходной причины, в Бос-терапии человек сталкивается с непосредственным следствием – болью, и учится контролировать, например, напряжение мышц головы. Постепенно человек вырабатывает механизм подавления боли.

Бос-терапия дает возможность осознать и увидеть в себе те состоянии, которые и так уже есть, и, научившись управлять ими, осознать возможность жить собственной жизнью. Во время лечения или коррекции перестраивается вся патологичная система реагирования. В настоящее время разрабатываются техники, прививающие профессионально важные навыки; психологические качества, способствующие всестороннему развитию детей, формирующие в человеке творческие способности и социально востребованные качества.

В соответствии с основным положением БОС для того, чтобы человек научился влиять на какой-то физиологический или биохимический процесс, он должен получать информацию о результатах своих действий. Например, если в результате стресса у человека развилась устойчивая тахикардия и доктор попросит его замедлить пульс, он вряд ли сможет это сделать, и даже если у него это случайно получится, ему будет трудно зафиксировать и повторить результат. Другое дело, если пациента снабдить устройством БОС. Тогда он быстро научится связывать изменения в своем организме с изменениями на экране компьютера и снижение частоты сердечных сокращений станет достаточно простым делом.

Следует отметить, что в последнее время все большую популярность в мире приобретают компьютерные приставки для игрового биоуправления, с помощью которых пациент обучается управлять своими физиологическими функциями, воздействуя на персонажи игры. Выиграть соревнование человек может только в том случае, если научится управлять своей физиологической функцией в ситуации виртуального соревновательного стресса. Например, чем больше он расслабляет свои мышцы, тем быстрее мчится машина на экране монитора, чем спокойнее и реже работает сердце, тем успешнее водолаз находит спрятанные сокровища, и т. д.

В результате лечебный сеанс превращается в увлекательное занятие, которое нравится и взрослым и детям. Работа с таким тренажером благотворно влияет на работу сердечно-сосудистой системы, нормализуя работу сердца и снижая артериальное давление.

Глава V: Биоуправление

Общепризнанными пионерами в изучении нового метода стали заокеанские врачи. В 1957 году Нил Миллер убедительно доказал возможность произвольной регуляции работы внутренних органов с помощью оригинального опыта. Он замыкал показатели работы сердца, желудка и почек на подсоединенные к “центру удовольствия” электроды. В работе использовались обездвиженные (парализованные) крысы, которые могли с помощью изменения целевого показателя добиваться неземного наслаждения.

Впервые (из американцев) возможность биоуправления у человека открыл Дж. Камия. В 1958 году он случайно заметил, что если при появлении определенного типа сигналов на ЭЭГ (альфа-активность) перед испытуемым зажигать зеленую лампочку, то альфа-активность возникает чаще. Ему понадобилось больше десяти лет, чтобы осознать важность своего открытия и опубликовать полученные результаты.

Биоуправление – это современная компьютерная лечебно-оздоровительная технология, базирующаяся на принципах адаптивной биологической обратной связи. Основной задачей биоуправления является обучение навыкам саморегуляции, обратная связь облегчает процесс обучения физиологическому контролю, а оборудование делает доступной информацию, в обычных условиях не воспринимаемую.

Биоуправление представляет собой комплекс процедур, при проведении которых человеку, посредством специальных технических устройств передается информация о состоянии той или иной физиологической функции его собственного организма. На основе полученной информации с помощью аппаратуры и используя специальные приемы человек развивает навыки саморегуляции, т.е. приобретает способность произвольно изменять физиологические функции организма. Это особый вид обучения, обеспечивающий произвольную регуляцию многих физиологических показателей – частоты сердечных сокращений электрического сопротивления и температуры кожи, степени напряжения мышц, электрического сопротивления кожи, показателей дыхания и др.

Биоуправление – не только технология, но и принципиально новый концептуальный подход к регуляции функций и состояний организма человека, широко используемый в диагностических, лечебно-реабилитационных и профилактических целях.

ПРОЦЕДУРЫ БИОУПРАВЛЕНИЯ

Нейробиоуправление (neurofeedback) – направление, в рамках которого осуществляется модификация различных параметров электроэнцефалограммы, таких, как амплитуда, мощность, когерентность и т.д. основных ритмов ЭЭГ;

Биоуправление (biofeedback) – направление, в рамках которого изменениям подвергаются следующие показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС), температура, кожно – гальваническая реакция (КГР), параметры дыхания, электромиограмма – т.е. показатели вегетативной активации.

СФЕРЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕХНОЛОГИИ БИОУПРАВЛЕНИЯ

За последние 10 лет области применения биоуправления значительно расширились, и сейчас можно выделить две основных сферы – клиническую и неклиническую.

В клинической сфере биоуправление особенно широко применяется в клинике психосоматических расстройств, являясь как самостоятельной психотерапевтической методикой, так и эффективным инструментом, помогающим врачу достичь более выраженного и стойкого терапевтического эффекта. А также для реабилитации мышечных нарушений и проблем – парез, скалиоз, последствия инсульта и инфаркта.

Неклиническая сфера применения связана с использованием технологии биоуправления в образовании (повышение эффективности обучения, профилактика психосоматических заболеваний); в стрессменеджменте, позволяющем улучшить показатели эффективности в профессиональной деятельности; в большом спорте, а также в любой деятельности, требующей длительных усилий, ответственности, готовности к работе в экстремальных условиях (Оптимальное Функционирование).

МОДИФИКАЦИИ БИОУПРАВЛЕНИЯ

Электромиографическое биоуправление используется преимущественно при терапии двигательных нарушений и релаксационных тренингах.

Биоуправление по параметрам, характеризующим деятельность сердечно-сосудистой системы (артериальное давление, длительность кардиоинтервалов, частота сердечных сокращений, время распространения пульсовой волны и т.д.).

Биоуправление по температуре и кожно-гальванической реакции для усиления кровоснабжения различных участков тела.

Электроэнцефалографическое биоуправление для изменения степени концентрации внимания, контроля уровня эмоционального возбуждения (депрессия, аддиктивные расстройства, синдром дефицита внимания).

Биоуправление по респираторным показателям (содержание СО2, длительность вдоха/выдоха и др.) успешно используется при лечении гипервентиляционного синдрома, бронхиальной астмы.

Биоуправление с применением стресс-нагрузок и использованием психотерапевтических техник (тренинг оптимального функционирования у спортсменов, военослужащих, лиц опасных профессий).

Глава VI: Области применения БОС

Медицина. Страховые организации штата Вирджиния в США заявили о полной компенсации расходов граждан на лечение гиперактивности с дефицитом внимания с помощью ЭЭГ-БОС. В ряде других штатов страховка покрывает до 80% затрат на различные виды БОС-тренинга (тогда как лечебные процедуры, не являющиеся методом выбора – т.е. выбором по умолчанию – или имеющие сомнительную эффективность, целиком оплачиваются пациентами). В России – аналогично оплачивается БОС-терапия страховыми компаниями. Число кабинетов БОС в Европе не меньше, чем кабинетов психологов!

Ассоциация прикладной психофизиологии и биологической обратной связи (AAPB) опубликовала перечень заболеваний, при которых проводились исследования эффективности методик БОС. В этом перечне все исследования (в объеме требований доказательной медицины) уже выполнены для такого недостатка, как недержание мочи. Высок потенциал биоуправления при тревожном расстройстве, гиперактивности с дефицитом внимания, головной боли и гипертонической болезни. Для этих заболеваний эффективность доказана отдельными исследованиями на небольших группах людей или одним большим рандомизированным плацебо-контролируемом исследованием.

Еще для более чем трех десятков нозологий данные об эффективности уточняются.

Спорт. Одно из самых перспективных направлений применения БОС – спорт. Спектр спортивных применений технологии широк – от оптимизации нагрузок и обеспечения пиковой производительности скелетной мускулатуры до обучения расслаблению и вос тановлению после нагрузок. Достоинства БОС очевидны – усиление возможностей организма без использования “запрещенных приемов”.

Также существуют стратегии оптимизации параметров дыхания (используемые преимущественно в легкой атлетике), в основе которых лежит измерение содержания в крови кислорода, углекислого газа, глюкозы и молочной кислоты.

Искусство. Визуальную обратную связь в реальном времени для анализа и улучшения вокальных данных обеспечивает новый программный комплекс, названный ALBERT. Он способен объединить любое число вокальных параметров, отображать в реальном времени базовую частоту, дрожание, и коэффициент закрытия гортани.

Также можно рассмотреть применение БОС-теринга в такой сложнейшей деятельности, как музыкальное исполнительство, к движению предъявляются требования точности, тонкой дифференциации мышечных напряжений, скоростных умений. То, насколько рациональным, комфортным и совершенным по своей структуре будет способ выполнения игрового движения, имеет существенное значение для будущих музыкантов-исполнителей.

Поэтому одной из насущных задач при обучении техническому мастерству является отбор наиболее рациональных двигательно-игровых приемов.

Наука. Исследования ведутся в нескольких принципиальных направлениях.

Во-первых, это поиск ситуаций и людей, для которых биоуправление эффективно. Многие исследователи считают, что методика биоуправления более эффективна у людей с низкой внушаемостью, желающих все попробовать самостоятельно, ничего не принимающих на веру. Разработано множество способов повышения способности к релаксации. Это и банальные инструкции “закройте глаза и представьте, что вы находитесь…” с подставлением ситуации по вкусу, и более экзотические, такие как “представление пространства, находящегося между глазами”.

У некоторых испытуемых, преимущественно женского пола, отмечено усиление способности к самовосприятию при наблюдении за своими реакциями в зеркале. Есть предположения об обратной связи способности к восприятию ряда параметров, например сердечного ритма, с активностью правого полушария мозга, более развитого, как известно, у менее логичной половины человечества.

Во-вторых, биологическая связь используется для получения новых знаний о механизмах работы мозга. Иногда единственная возможность расшифровать сигналы – спросить у самого мозга, что означает тот или иной сигнал. Получение ответа на “вопрос” (им может быть не только слово, но и электрический стимул и любые другие раздражители) тоже является обратной связью. Классическим примером служат работы Уайлдера Пенфилда, в середине XX века построившего карты функциональной активности мозга с помощью стимуляции отдельных участков и отчета обследуемых о возникающих ощущениях .

В 1978 году Б. Л. Бёрд с соавторами, также с помощью биологической обратной связи, показали зависимость самочувствия испытуемых от преобладающего диапазона мозговой активности . Так, при преобладании тета-ритма (частотой 4–8 Гц) испытуемые сообщали о сонливости, неясном, размытом, сказочном восприятии действительности. Учащение мозговой активности, доминирование альфа-активности (8–13 Гц) воспринималось как расслабленное, легкое, мирное состояние. Дальнейшее увеличение частоты мозговой активности, усиление бета-2-ритма (18–30 Гц) воспринималось как энергичное, возбужденное, тревожное состояние. Гамма-ритм с частотой более 40 Гц описывался как внимательное, деловое, исследовательское состояние.

Глава VII: БОС в педиатрии

Метод показал свою пригодность при использовании в педагогической практике в следующих направлениях:

• профилактика развития переутомления, перевозбуждения, хронического стресса при увеличении учебных нагрузок;
• коррекция состояния при нарушении концентрации внимания;
• адаптационная методика в условиях пубертатного периода;
• способ повышения самооценки подростков.

Технология игрового биоуправления позволяет решить следующие задачи:

• развитие навыков саморегуляции, повышение психологической резистентности к стрессовому воздействию;
• предупреждение и лечение психосоматических расстройств;
• коррекция синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ);
• профилактика психосоматической патологии, заболеваний кардиореспираторной, нервной системы;
• общее оздоровление часто болеющих детей;
• лечение логоневрозов;
• снижение «цены адаптации» при поступлении в школу и на различных этапах школьного обучения.

Противопоказано использование данной технологии с детьми:

• с тотальным недоразвитием высших психических функций;
• с выраженной симптоматикой искаженного развития личности;
• с бронхиальной астмой;
• с острыми и инфекционными заболеваниями;
• с психопатоподобными состояниями.

Однако на сегодняшний день нет описания технологий и результатов применения метода биоуправления в работе с детьми с ограниченными возможностями здоровья, имеющими другие особенности развития. Кроме того, мы не смогли найти описание опыта применения метода компьютерного биоуправления в работе с одаренными детьми.

Дети более раннего возраста, даже при понимании ими инструкции, с трудом удерживают внимание на заданных компьютерных играх, плохо контролируют свое поведение, следовательно, суть метода утрачивает сводится к нулю.

Исходя из целей коррекционноразвивающей работы, на занятия с аппаратно-программным модулем «БОС-ПУЛЬС» зачисляются дети:

• с сохранным интеллектом;
• с задержкой психического развития;
• с повышенным или высоким уровнем ситуативной и личностной тревожности;
• с дефицитом внимания;
• с нарушенными навыками саморегуляции и самоконтроля;
• одаренные;
• дети, находящиеся в стрессовой ситуации;
• соматически ослабленные дети.

Курс диагностико-коррекционных занятий состоит из 3 основных блоков:

1. Первичная диагностика. Цель – определение уровня тревожности, вегетативного баланса, стресса, работоспособности, устойчивости и продуктивности внимания, стратегии саморегуляции.
2. Коррекционно-развивающий тренинговый блок. Цель – развитие навыков саморегуляции, самоконтроля, стрессоустойчивости.
3. Итоговая диагностика. Цель – определение уровня тревожности, вегетативного баланса, стресса, работоспособности, устойчивости и продуктивности внимания, стратегии саморегуляции, эффективности применения технологии «БОС-ПУЛЬС».

С марта по октябрь 2014 года занятия посетили 8 детей: 7 детей с дефицитом внимания, повышенной или высокой тревожностью и 1 ребенок при подготовке к соревнованиям всероссийского уровня. Двенадцать занятий проводились в рамках двухмесячного цикла. Для индивидуальных занятий были созданы все условия: удобное расписание, отдельное помещение, необходимые технические средства (компьютер, акустическая система, аппаратно-программный комплекс «БОС-ПУЛЬС», релаксационное или мягкое кресло).

Увлекательный сюжет игр вызывает у детей интерес к занятиям, повышает мотивацию и таким образом помогает им развивать навыки саморегуляции. Уже на первых занятиях мы отметили дополнительные возможности данной технологии. Наблюдения за ребенком и беседа с ним помогли уточнить основные стратегии его поведения в трудных жизненных ситуациях, уровень адаптационных возможностей, наличие сфер межличностного взаимодействия, вызывающих сильные неосознаваемые эмоциональные переживания. Это позволило нам дать более конкретные рекомендации родителям и педагогам. Еще один положительный факт – дети понимают, что в процессе игры они учатся контролировать свои эмоции и свое поведение, стремятся сохранить у себя полученные навыки и применять их в жизни. В конце цикла занятий по результатам итоговой диагностики было выявлено, что у детей снизился уровень ситуативной и личностной тревожности, повысились работоспособность, стабильность вегетативного баланса нервной системы, стрессоустойчивость и продуктивность внимания, улучшились навыки самоконтроля и саморегуляции. Ребенок, с которым проводились занятия с применением «БОС-ПУЛЬС» при подготовки к соревнованиям, отмечал, что во время выступления использовал полученные навыки самоконтроля, спокойно реагировал на помехи. Результат – удачное командное и одиночное выступление, достойное призовое место.

Стоит отметить, что это только начальный опыт применения технологии «БОС-ПУЛЬС» в работе с детьми с ограниченными возможностями здоровья и с одаренными.

Данная технология весьма перспективна. Распространение опыта использования программно-аппаратного комплекса «БОС-ПУЛЬС» позволит оказывать эффективную и своевременную помощь детям. У специалистов, желающих участвовать в совместном изучении технологии использования «БОС-ПУЛЬС», есть уникальная возможность описать свой опыт работы. Актуальными будут анализы применения данной технологии в работе с отдельными категориями детей с ограниченными возможностями здоровья и одаренными детьми при подготовке их к исследовательской деятельности, публичным выступлениям и соревнованиям.

На сегодняшний день мы можем поставить перед собой следующие задачи в использовании данной технологии:

• распространить применение аппаратно-программного модуля «БОС-ПУЛЬС» специалистами центров диагностики и консультирования и образовательных организаций;
• ускорить процесс оказания коррекционно-развивающей помощи детям с ограниченными возможностями здоровья и одаренным детям;
• накопить и описать опыт использования «БОС-ПУЛЬС» в работе со всеми категориями детей с ОВЗ и одаренными детьми;
• открытие нового опыта применения «БОС-ПУЛЬС», разработка программ.

Не исключаются риски, которые могут возникнуть вследствие быстро происходящих изменений в ребенке. Социум, в который возвращается ребенок с особыми потребностями, не в полной мере замечает новые навыки у ребенка, не готов изменить свое ранее сложившееся стереотипное отношение к нему. Это может не только «обнулить» результаты занятий, но и не исключена возможность усугубления проблемы появлением у ребенка чувства недоверия к окружающим.

Поэтому большое значение имеет тесное сотрудничество специалистов службы сопровождения образовательных организаций (педагога-психолога, учителя и социального педагога) и специалистов филиалов ОЦДК во время проведения занятий и по их завершению.

1. В процессе тренинга с биологической обратной связью у пациентов с расстройствами адаптации наблюдается увеличение относительной интенсивности медленноволновой активности (альфа-диапазон) на 20,68±0,8% и снижение активности в бета-диапазоне на 11,89±0,38%, что свидетельствует о превалировании тормозных процессов в центральной нервной системе.

2. Контроль дыхания и произвольное управление частотой сердечных сокращений с использованием обратной связи у пациентов с расстройствами адаптации сопровождается уменьшением симпатических влияний: снижением частоты сердечных сокращений на 10±0,2 уд/мин., снижением частоты дыхания на 3,4±0,1 дыхательных циклов/мин, а также выравниванием баланса между симпатической и парасимпатической регуляцией; при этом отмечено уменьшение показателя активности регуляторных систем на 1,31±0,02; индекса напряженности на 124,7±4,8; показателя активности вазомоторного центра на 6,89±0,14 и увеличение показателя автономной регуляции на 3,42±0,11.

3. Одним из ведущих клинических проявлений при расстройствах адаптации выступает состояние тревоги. При этом тренинг с применением биологической обратной связи более эффективен, чем биологическая терапия в случае доминирования в клинической картине расстройств адаптации тревожно-фобической и тревожно-депрессивной симптоматики (69% пациентов). При наличии истерической и ипохондрической симптоматики более эффективной оказывается биологическая терапия (57,1% пациентов).

4. Применение метода биологической обратной связи у 69% пациентов с расстройствами адаптации позволяет сократить сроки лечения в 1,5-2 раза за счет формирования адекватного и целенаправленного реагирования на психотравмирующую ситуацию, способствует более значительному уменьшению эмоционального напряжения и, в целом, улучшению психического состояния пациентов.

5. Тренинг с применением биологической обратной связи у пациентов с расстройствами адаптации позволяет сформировать навык самостоятельного достижения субъективного ощущения внутреннего комфорта, состояния высокой психической адаптивности, потенциальной устойчивости к психострессорным воздействиям, повысить самооценку и уровень интернальности.

Практические рекомендации

1. С целью более эффективной коррекции и сокращения сроков лечения расстройств адаптации в комплекс психотерапевтических мероприятий необходимо включать метод биологической обратной связи.

2. Для достижения наибольшей эффективности тренинга саморегуляции с биологической обратной связью необходим дифференцированный подход к отбору пациентов в зависимости от доминирующих клинических симптомов.

3. Рекомендуется проводить поддерживающие занятия 1-2 раза в месяц для формирования устойчивого пролонгированного эффекта после завершения основного курса саморегуляции с биологической обратной связью.

4. Технология биологической обратной связи может быть использована для обучения навыкам саморегуляции и повышения уровня психофизической активности как здоровых лиц с целью профилактики, так и пациентов, страдающих расстройствами адаптации.

Заключение

Обобщая данные литературы, можно сказать, что метод биологической обратной связи дает инструмент раскрытия и использования резервов организма, органично вписывается в любую схему улучшения качества жизни и повышения уровня здоровья. Преимуществом метода биологической обратной связи является заложенный в нем потенциал для развития самоконтроля и саморегуляции с учетом индивидуальных особенностей личности.

Из приведенного анализа следует, что адаптивное биоуправление, основанное на внешней обратной связи, дает возможность получать устойчивые позитивные изменения в деятельности различных физиологических систем организма, что открывает широкие перспективы для его практического использования.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анохин, П. К. Узловые вопросы теории функциональной системы / П. К. Анохин. – М. : Наука, 1980. – 196 с.

2. Базанова, О. М. Использование индивидуальных характеристик ЭЭГ для повышения эффективности биоуправления / О. М. Базанова, Л. И. Афтанас // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2006. – Т. 106, № 2. – С. 31–36.

3. Бехтерева, Н. П. Здоровый и больной мозг человека / Н. П. Бехтерева. – Л. : Наука, 1988. – 262 с.

4. Биоповеденческая терапия ревматоидного артрита / Н. А. Шабанова, О. С. Шубина, Л. А. Уколова, Н. Л. Тов // Бюллетень сибирской медицины. – 2013. – Т. 12, № 2. – С. 135–140.

5. Богданов, О. В. Эффективность различных форм сигналов обратной связи в ходе лечебных сеансов функционального биоуправления / О. В. Богданов // Физиология человека. – 1990. – Т. 16, № 1. – С. 13–18.

6. Быков, К. М. Кортико-висцеральная патология / К. М. Быков. – Л. : Медгиз, 1960. – 576 с.

7. Василевский, Н. Н. Метод альтернативного биоуправления с обратными связями и критерии эффективности тренинга. Биоуправление-2: теория и практика / Н. Н. Василевский. – Новосибирск, 1993. – С. 65–77.

8. Возможность лечения дорсопатий с хроническим болевым синдромом при использовании кинезитерапии в сочетании с мультипараметрическим биоуправлением / Г. М. Циркин, В. А. Воронинский, А. Ю. Цинерт, М. М. Шперлинг, А. А. Цейтлин // Бюллетень сибирской медицины. – 2010. – Т. 9, № 2. – С. 38–41.

9. Гребнева, О. Л. Игровое биоуправление – помощь в адаптации к школьному стрессу / О. Л. Гребнева, Е. Н. Даниленко, О. А. Джафарова, О. Ю. Лазарева // Школьные технологии. – 2011. – № 1. – С. 113–116.

10. Двигательная реабилитация инвалидов с нарушением локомоторной функции вследствие резидуальных явлений острого нарушения мозгового кровообращения / Г. М. Циркин, О. А. Джафарова, В. А. Воронинский, М. М. Шперлинг // Бюллетень сибирской медицины. – 2013. – Т. 12, № 2. – С. 128–134.