Формирование и использование финансовых ресурсов некоммерческих организаций (Теоретические основы финансового регулирования системы здравоохранения)

Содержание:

ВВЕДЕНИЕ

Здравоохранение представляет собой особую сферу социальной полити­ки государства по обеспечению граждан медицинской помощью и профилакти­ке заболеваний. Эффективное здравоохранение является существенным факто­ром, стабилизирующим социально-политическую обстановку. Поэтому здравоохранение должно относиться к одному из приоритетных направлений в жизни общества.

Изменение социально-экономических и экологических условий жизни с начала 90-х годов повлекло за собой ухудшение основных показателей состояния здоровья населения России.

За последние 5 лет оно характеризуется следующими негативными тенденциями:

• ростом в 3,5 раза числа смертей, вызванных насильственными и неестественными причинами смерти;
• значительным уровнем социально опасных и социально значимых заболеваний (туберкулез, алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция), что грозит стать угрозой национальной безопасности;
• высокой младенческой и материнской смертностью, увеличением забо­леваемости новорожденных и беременных.

Сложившаяся к настоящему времени система здравоохранения финансируется из нескольких источников: бюджетной системы, фондов медицинского страхования и личных доходов граждан. Однако многоканальность выделения средств не свидетельствует о лучшем развитии отрасли и о хороших результа­тах, сказывающихся на человеческом потенциале в Российской Федерации.

Отрицательное воздействие на здравоохранение оказывает несовершен­ство системы управления. В значительной степени утрачен комплексный подход к охране здоровья. Функционирование здравоохранения, как единой системы, находится под угрозой разобщенности как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов Российской Федерации. Практическое финансирование здра­воохранения в России финансируется преимущественно субъектами РФ. По ис­полнению бюджета за 2017 год Минфин РФ профинансировал Минздрав РФ лишь на 53% (в основном статьи по заработной плате и около 40% расходы на медикаменты)[32 с.22]. Декларированные государством гарантии населению на оказа­ние бесплатной медицинской помощи зачастую не выполняются. В результате оно само вынуждено платить все растущие суммы за медицинские услуги. Рас­ходы на здравоохранение в России по-прежнему далеки от минимально реко­мендуемого Всемирной организацией здравоохранения уровня в 5-6% от внут­реннего валового продукта. Так, например, общие государственные расходы на здравоохранение в 2018году составляли в Российской Федерации 4% ВВП, а в 2016 -2017 они составили примерно 3% ВВП, а на 2019 год - менее 3% ВВП.

Актуальность темы курсовой работы, обусловлена тем, что современное состояние здравоохранения России зависит от эффективности финансирования для развития данной отрасли, и повышения качества оказания медицинских услуг. Вопрос о финансовой поддержке учреждений здравоохранения является одним из ключевых для потенциального совершенствования деятельности здравоохранения.

Одной из причин, обусловивших выбор темы исследования, явился и тот факт, что, во-первых, существующая проблема перехода на платные медицинские услуги, которые будут ориентированы только на самофинансирование, то есть многие больницы будут обречены на нищенское существование и что в настоящее время особенно актуальными являются три приоритета финансирования здравоохранения: рост бюджетных ассигнований и переход на нормативное финансирование; рост внебюджетных доходов; легализация внебюджетных доходов.

Теоретическим и практическим проблемам формирования финансовых источников в некоммерческих предприятиях в экономической науке сложились различные направления исследований, проводятся дискуссии о современном механизме финансирования некоммерческих предприятий. Активно изучается отечественный и зарубежный опыт.

На сегодняшний день недостаточно проработаны теоретические и практические вопросы взаимодействия данных структур.

Целью исследования является изучение финансовых аспектов формирования финансовых ресурсов субъекта исследования Государственное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №1» (далее ГБУЗ «ВОКБ №1») - анализ деятельности и разработка практических рекомендаций по совершенствованию механизма финансового регулирования.

В связи с этим поставлены следующие задачи для исследования:

• обобщение теоретических основ финансового регулирования системы здравоохранения;
• анализ финансового обеспечения медицинского обслуживания в регионе;
• изучение формирования издержек оказания медицинских услуг и факторов на них влияющих;
• анализ деятельности ГБУЗ «ВОКБ №1»;
• рассмотреть систему социального регулирования в регионе;
• осуществить мероприятия по совершенствованию многоканальной системы финансирования.

Объектом курсовой работы является ГБУЗ «ВОКБ №1» г. Волгограда.

Предмет исследования работы – финансовые источники, поступающие в процессе деятельности некоммерческих предприятий.

Для реализации поставленной цели в работе использованы системно-аналитический, экономико-математический, статистический методы.

Курсовая работа состоит из введения, 3 глав, заключения, списка использованных источников и литературы.

В заключении резюмируются результаты исследования и обобщаются выводы.

Глава 1. Теоретические основы финансового регулирования системы здравоохранения

Все возрастающие вложения в развитие человека, человеческий капитал и социальную сферу в целом - это важнейший императив любого современного общества.

Эта сфера испытывает сильное воздействие демографических процессов, наблюдается рост объема медицинских услуг в связи со старением населения; объем и структура образовательных услуг изменяется в связи с динамикой естественного прироста населения; на развитие этой сферы оказывает влияние ди­намика воспроизводства населения [17 c.26].

Экономика социальной сферы исследует систему экономических отношений, складывающихся в сфере образования, культуры и искусства, здраво­охранения, физической культуры и спорта, социального обеспечения, жилищно-коммунального хозяйства и других ее отраслях в условиях ограниченных ресур­сов.

Социальная политика представляет собой проводимую государственны­ми структурами, общественными организациями, органами самоуправления, а также производственными коллективами, систему мероприятий и акций, на достижение социальных целей и результатов, связанных с по­вышением общественного благосостояния, улучшением качества жизни народа и обеспечением социальной, морально-политической стабильности, социального партнерства и социального согласия в обществе. Социальная политика затрагивает различные стороны общественной жизни людей. В зависимости от объекта, уровня и направления социально-управленческого воздействия, принято выде­лять общегосударственную и региональную политику, а также различные виды социальных политик: в частности, здравоохраненческую [21 c.291-293].

Современный этап перехода к рыночным отношениям требует осознания нашим обществом ценности здоровья населения и экономической результативности инвестирования в его укрепление. Для ускорения "накопления человече­ского капитала" необходим организационно- экономический механизм:

• обеспечивающий здоровье населения путем профилактики заболеваний, медицинской помощи, улучшения условий труда жизни и питания, эколо­гической безопасности и т. п.;
• способствующий проявлению каждым человеком на основе личной заинтересованности своих потенциальных возможностей в полезной деятельности.

Совокупность учреждений, организаций и предприятий и отдельных предпринимателей, осуществляющих деятельность, направленную на удовлетворение потребностей населения в квалифицированной медицинской помощи, профилактических и реабилитационных мероприятий, санитарноэпидемиологическом благополучии, лекарственных средствах, товарах медицинского и оздоровительного назначения, услугах медицинского страхования, социального страхования на случай временной нетрудоспособности, улучшения условий, необходимых для роста потенциала здоровья - есть медико-индустриальный комплекс, представляющий собой общественно организован­ную часть экономики, сферу здравоохранения.

Охватывая управление укреплением здоровья, диагностику и лечение больных, и реабилитацию и поддержку, а также комплексное решение проблем управления процессом воспроизводства потенциала здоровья в единстве всех его фаз, включая фазу его раскрытия и реализации в экономической деятельности населения, на основном, региональном, отраслевом и общехозяйственном уровне организационной структуры, можно создать эффективный механизм управления процессом улучшения здоровья, среды обитания и качества жизни.

Здоровье населения является залогом реализации потенциальных возможностей страны, что определяет его приоритетность в государственной поли­тике. К сожалению, негативные тенденции в состоянии здоровья населения пока только усиливаются. Уровень медицинской помощи, развития отечественной фармацевтической промышленности, вся система охраны здоровья населения не отвечает современным требованиям. Хозяйственный механизм здравоохранения выражает не просто совокупность организационно-экономических отношений, институциональных форм хозяйствования, рычагов и методов управления и ре­гулирования этой отрасли. Механизм хозяйствования в здравоохранении – это, прежде всего, социально-экономический механизм реализации социальных га­рантий важнейших прав человека и гражданина в демократическом обществе, социальной защиты населения, а также обеспечения равных стартовых возмож­ностей гражданам в рыночной экономике.

Экономические отношения в здравоохранении складываются в процессе воспроизводства социальных благ, выступающих как в вещественной форме (лекарства, медтехника), так и в форме услуг, или полезного эффекта труда, потребляемого в процессе его производства. Здравоохранение относится к сфере услуг, являющейся составной частью народно-хозяйственного комплекса, а зна­чит входит в общую систему экономических отношений, подчиняется общим экономическим законам, господствующим в демократическом обществе.

Динамика медико-индустриального комплекса России отрицательно повлияла на потенциал здоровья населения: ухудшается динамика демографиче­ских процессов; падает рождаемость; стабилизируется показатель смертности; высока смертность мужчин в трудоспособном возрасте; сокращается средняя продолжительность жизни; практически не снижается уровень заболеваемости сердечно-сосудистыми и онкологическими болезнями. Продолжительность жизни мужчин в нашей стране по сравнению с другими развитыми государств вами на 6-8 лет ниже, женщин - на 4-6 лет. Если в большинстве экономически развитых стран за последние 20 лет средняя продолжительность жизни повыси­лась на 1,5-3 года, то у нас она снизилась, особенно в последние кризисные го­ды. Среди индустриальных стран мира Россия имела самую высокую смерт­ность от инфекционных заболеваний, несчастных случаев, отравлений, травм, болезней системы кровообращения. Из числа мужчин, достигших 16 лет, до окончания рабочего возраста (60 лет) не доживают 32%, в США -18%, в Японии -12%.

Важнейшими причинами сложившегося положения в России является снижение эффективности производства и экономический кризис, ослабление внимания к вопросам профилактики и охрана здоровья населения, которые привели к уменьшению доли расходов на здравоохранение в госбюджете страны с 6% в 1970 года до 5% в 1980 году, 3,2% в 2013 году и менее 3% в 2014 году [43 с.8-11].

Недостатки в организации, планировании стали причиной серьезных ошибок в определении основных направлений деятельности отрасли, пропорций развития отдельных служб. Сложившийся порядок оценки и оплаты труда не был ориен­тирован на повышение качества медицинской помощи. Было ослаблено внима­ние к профилактической работе.

На цели здравоохранения за последние годы расходы из национального дохода составляли 3-4%. В ведущих странах Запада этот показатель равен 8-11%. Особенно очевиден разрыв по уровню материально-технического оснащения [2 с.169-175].

В последние годы здравоохранение развитых стран с рыночной экономикой вступило в новую полосу развития, отмеченную крупными сдвигами в техническом оснащении. Техника становится неотъемлемым элементом меди­цинского обслуживания. Технические средства во многих случаях определяют исход борьбы за здоровье человека. В здравоохранении России эти процессы были выражены значительно слабее: методы диагностики и лечения за послед­ние годы практически не менялись, а уровень комфортности и ухода за больны­ми снизился. Новые медицинские технологии являлись достоянием небольшого круга центральных институтов и клиник, ведомственных больниц.

Структурная несбалансированность развития медико-индустриального комплекса России при переходе к рынку определяется высоким уровнем инфляции, резким ростом цен, нарушением хозяйственных связей, сокращением объемов производства в масштабе всей экономики. В результате населению сложно приобрести жизненно важные медикаменты, малодоступные платные медицин­ские и оздоровительные услуги и т. п.

Несбалансированность финансирования сферы здравоохранения проявляется и в сокращении расходов на медикаменты. В 2017 году на подобные цели выделено 12,5% от общих расходов на здравоохранение, что составляет 91% к прогнозируемым данным. Положительным фактором является то, что в 2015 го­ду на лекарственное обеспечение из федерального бюджета было выделено 8 трлн. рублей, тогда как в 2016 году - всего 6 трлн. рублей [26 с. 46-50].

В экономической литературе существует следующая классификация эко­номических благ [8 с. 26-34]:

Экономические блага

Чистые общественные блага (нерыночный сектор)

Чистые частые блага (рыночный сектор)

Смешанные блага

Рисунок 1 - Структура экономических благ

Сложность реализации функции государственного управления сферой здравоохранения связана с тем, что производство медицинских услуг совпадает во времени и пространстве с их потреблением, не оставляя осязательных результатов, а полезность оценивается потребителем после потребления.

При выборе услуг значительное влияние на потребителей оказывает имеющаяся информация о качестве медицинской помощи. Реклама стимулирует неограниченный рост спроса на услуги.

Ситуация с недополучением средств для социально-культурной сферы, в том числе и здравоохранении, складывалась по ряду причин:

• социально-культурные потребности людей (в отличие от материальных) не имеют предела насыщения. Они играют важную роль в самореализации человека;
• такие отрасли как образование, культура и здравоохранение относятся к сфере услуг и имеют тенденцию к постоянному отставанию производительности труда по сравнению с материальным производством. Это связано с тем, что возможности замещения живого труда техникой в сфере услуг сильно ограниче­ны, так как труд врачей, учителей является творческим, поэтому он не поддает­ся автоматизации. Технические средства могут только расширять профессио­нальные возможности этих работников. В результате этого производство услуг отличается высокой трудоемкостью, высокой долей затрат на заработную плату. Следовательно, развитие современного общества характеризуется возрастанием доли занятости в сфере услуг;
• большая зависимость развития сферы услуг от влияния социально-демографических, техногенных и экологических факторов. В частности, старение населения во многих развитых странах ведет к увеличению объема расходов на медицинское и социальное обслуживание. Ухудшение окружающей среды сопровождается ростом затрат на предотвращение ущерба здоровью населения. Все эти причины привели к тому, что для финансирования социально-культурного комплекса необходимы большие средства.

В то же время в России сегодня есть настоятельная необходимость в углубленной разработке теоретических основ механизма хозяйствования в соци­альном комплексе в условиях социально ориентированной рыночной экономики с учетом важнейших социально значимых функций, выполняемых его ведущи­ми отраслями в народно-хозяйственном комплексе в условиях рынка, таких как социальная защита населения, сохранение и оздоровление нации, гарантия важ­нейших прав человека в демократическом обществе, обеспечение равных стар­товых возможностей всем членам общества в рыночной экономике и высокой конкурентоспособности национальной экономики в условиях международного рынка, где на первый план сегодня выходят неценовые факторы. Хозяйствен­ный механизм России нуждается в проработке как на макро, так и на микроуровне, что предполагает оптимизацию принципов смешанной экономики в орга­низации деятельности государственного и негосударственного секторов, соотно­шения различных форм финансирования и хозяйствования в социальной сфере. Для выработки оптимального механизма хозяйствования первичных звеньев от­раслей социальных услуг необходимо исследование зарубежного опыта развитых стран, в частности вопросов автоматизации, некоммерческого хозяйствования, пределов и возможностей коммерциализации, разгосударствления и приватизации учреждений и организаций в его основных отраслях и подотраслях.

Акцентируя внимание на мировом опыте финансирования здравоохранения, следует отметить, что в основном существуют две системы - бюджетная и страховая:

• бюджетная - основывается на налогах и отличается своей безадресностью. Распоряжение налогами передается на усмотрение властей, им делегируется право распределять средства по статьям бюджетов разных уровней;
• страховая - является адресной, целевой, страхователю легче проследить, на что израсходованы его деньги.

Существуют две формы страховых платежей:

• страховые взносы;
• страховые платежи (обязательный периодический взнос).

Страховые взносы вносятся клиентом непосредственно в страховой фонд (кассу) в обмен на гарантийный талон (полис). Страховые налоги являются обяза­тельными установленными государством целевыми сборами, которые изымаются при выплатах зарплаты или вносятся по декларации о доходах [27 с.37-38].

Разные страны используют разные формы страховых платежей. В странах Запада действует, по существу, два основных типа систем финансирования здравоохранения: американская, основанная преимущественно на самообеспечении на­селения в случае болезни, и западноевропейская, основанная в значительной сте­пени на общественных формах страхования. Внутри второй системы можно выде­лить две группы стран. Первую группу составляют страны, где основная часть до­ходов здравоохранения (50-90%) формируется государством. В Великобритании, Ирландии, Дании действуют государственные системы медицинского обслужива­ния, финансируемые из общих бюджетных поступлений. В Италии, Швеции, Ис­ландии, Финляндии медицинское обслуживание построено преимущественно по принципу социального страхования. Оно финансируется за счет целевых взносов на трехсторонней основе, но превалируют государственные субсидии.

Вторая группа стран (ФРГ, Франция, Нидерланды, Бельгия и др.) - это страны, где общественные формы здравоохранения формируются главным образом за счет взноса трудящихся и предпринимателей при минимальном финан­совом участии государства. Но во всех странах фонды находятся под контролем государства и являются частью государственных финансов. В развитых странах Запада системами медицинского страхования охвачено 90-99,8% населения. Степень охвата населения страхованием на случай болезни свидетельствует о доступности медицинской помощи населению.

В принципе, при оказании медицинской помощи избежать неравенства нельзя, да и не нужно, так как полное равенство еще более несправедливо. Поэто­му, если одному страховщику достается более выгодный контингент застрахован­ный, а другим менее выгодный, то несправедливость должна устраняться государством с помощью субсидий или законодательного требования перераспределения средств (например "План Диккера" в Нидерландах).

Медицинские страховые компании, занимающиеся обязательным страхованием, часто получают дотации от государства или от местных органов власти. По существу такие страховые компании являются убыточными в связи с тем, что стоимость медицинских услуг растет быстрее, чем доходы населения и инфляция [16 с. 36-38].

Наиболее широко распространена практика доплат из бюджета и внебюд­жетных фондов тем страховым фондам, в которых велика доля пенсионеров. Эти доплаты могут быть персональными (взнос за каждого застрахованного пенсионе­ра) и суммарными (субсидии фонду в размере, пропорциональному общему числу застрахованных пенсионеров, или в размере, необходимом для покрытия дефицита бюджета). Возможны и другие способы размера субсидий.

Оплата за больничные услуги может быть выражена в виде:

• оплаты за койко-день;
• компенсации издержек больницы на основе расходов за базовый период (метод глобального бюджета);
• оплаты за случай;
• оплаты за набор оказанных больницей услуг (в том числе гостиничных).

Расчет со стационарами по ставкам дневных издержек за число койко-дней ведет к удорожанию лечения, так как каждый последующий день пребывания больного обходится дешевле, чем предыдущий, а оплачивается чаще всего по од­ним и тем же ставкам, в результате чего возникают стимулы к увеличению срока лечения [36 c. 7-10].

Необходимо иметь в виду, что ни система обязательного социального стра­хования, ни государственное здравоохранение не являются единственно возмож­ными способами финансирования здравоохранения. Наиболее целесообразно с разных точек зрения - сочетание данных способов. Основной целью проводимых во многих странах реформ выступает повышение эффективности использования финансовых ресурсов здравоохранения, внедрение передовых медицинских техно­логий, отвечающих запросам потребителей медицинских услуг.

Выделяются следующие основные источники финансирования лекарствен­ной помощи населению:

• государственные и местные бюджеты;
• системы обязательного страхования здоровья;
• добровольное медицинское страхование;
• личные средства граждан.

Обязательное страхование лекарственной помощи финансируется из страховых взносов и налогов при долевом участии клиентов и их нанимателей, а также с помощью субсидий от государства. Их сочетание позволяет оптимизировать потребление медикаментов и социально поддержи­вать неимущих граждан. Широко используются дотации на лекарственную по­мощь из средств государственного и местного бюджетов.

Глава 2. Финансовые аспекты регулирования некоммерческих предприятий в системе здравоохранения

Охрана здоровья граждан России является комплексной задачей, в решении которой участвуют различные государственные и общественные струк­туры, десятки отраслей народного хозяйства. Ведь здоровье человека зависит от множества факторов: типа и характера труда, сбалансированности и полноцен­ности питания, жилищных условий, состояния всей среды обитания, качества работы сферы быта, от возможностей его повышения и т.д. Главной же систе­мой, непосредственно отвечающей за здоровье граждан, является сфера здраво­охранения, предоставляющая населению лечебную, санитарно-профилактическую, мeдикo-peaбилитационную и фармацевтическую помощь [6 c. 167-172].

Таким образом, одной из важнейших задач экономической реформы здравоохранении, опираясь на опыт мирового здравоохранения, является повышение уровня его ресурсного обеспечения. Экономическая реформа в здраво­охранении нашей страны осуществлялась в два этапа, проходя эволюцию от создания внутреннего рынка медицинских услуг и децентрализации управления в рамках госбюджетной модели организации и финансирования здравоохране­ния, развития рынка дополнительных медицинских услуг, к переходу на рельсы социального медицинского страхования. В новый хозяйственный механизм бы­ли заложены две идеи: перенести центр тяжести медицинской помощи со ста­ционарного звена на амбулаторно-поликлиническое для усиления профилакти­ческой направленности здравоохранения и экономии ресурсов дорогостоящей больничной помощи, на которую приходилось 70% общих расходов здравоохранения. Этот механизм способствует рационализации соотношения в разви­тии первичной и стационарной медицинской помощи, экономии ресурсов здра­воохранения, совершенствованию структуры учреждений и в целом повышению экономической эффективности их работы, в том числе финансовой результативности. Дополнительные средства в учреждения здравоохранения, согласно новым условиям хозяйствования, могут быть привлечены от экономии фондов социального страхования в результате снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности, дополнительных заказов вышестоящих органов управления с выделением соответствующих ресурсов, часть сумм, взимаемых учреждениями санэпидемслужбы с предприятий, организаций и граждан за ущерб, нанесенный здоровью трудящихся, а также исков органов здравоохране­ния к предприятиям и отдельным лицам по возмещению расходов на лечение лиц с производственными травмами и отравлениями. Эти меры помимо чисто финансовых результатов имеют целью формирование противозатратного хозяй­ственного механизма в медицинских учреждениях, стимулирование медицинских работников к снижению заболеваемости граждан, включение механизма экономических санкций к предприятиям за ухудшение условий труда, загрязне­ние окружающей среды и т.д. Однако новый хозяйственный механизм ненадолго переломил тенденцию к снижению доли расходов на здравоохранение в объеме ВНП [14 c. 212-219].

Наиболее распространенной формой государственной поддержки специализированных некоммерческих организаций является льготное налогообложение. Доходы таких организаций от деятельности, направленной на социально-значимые цели, полностью освобождаются от налогообложения при условии соблюдения установленных требований к их распределению. Ресурсы неком­мерческих организаций формируются за счет следующих источников: - бюд­жетных субсидий; - пожертвований корпораций и частных лиц; - доходов от продажи товаров и услуг; - членских взносов; - добровольного труда и др.

Источниками формирования имущества этих организаций в денежной и иных формах являются: - поступления от учредителей; - добровольные имущественные взносы и пожертвования; - выручки от реализации товаров, работ, ус­луг; - дивиденды (доходы, проценты), полученные по акциям, облигациям, а также другим ценным бумагам и вкладам; - доходы от собственности неком­мерческой организации; - другие поступления.

Соотношение этих источников неодинаково для различных организаций. Важную роль играет поиск сочетания финансовых источников, которое обеспечивает достижение цели, стоящей перед ними, и их стабильное саморазвитие [11 c.62-67].

В отличие от отраслей материального производства в социальной сфере создаются в основном не материальные блага, а услуги, направленные на удовлетворение потребностей населения. Неосязаемая природа услуги влечет за со­бой невозможность ее хранения и транспортировки, рассредоточенность и ло­кальность рынка услуг. Следовательно, развитие отраслей социально-культурного комплекса очень сильно привязано к территориальному фактору. Формирование и развитие социальной инфраструктуры региона зависит от некоторых особенностей самого региона. К ним относятся: функционально-экономическая, социально-экономическая, национальная, социально-демографическая характеристики регионов. Экономическая деятельность таких ведущих отраслей сферы услуг, как образование, здравоохранение, культура, рассматривается с позиции теории общественных благ, ограниченности действия рыночного механизма, общественного бюджетного финансирования и нормативной экономики [7 c.305-309].

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) создан в 1993 г. в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 30.12.2015) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016). Размер обязательного страхового тарифа установлен в размере 3,6% от фонда оплаты труда для всех категорий плательщиков, причем в ФОМС - 0,2%, а в территориальные фонды -3,4% [11 c.68-71].

Медицинское страхование играет большую роль в формировании социально адаптированного пути рыночного развития, по которому движется Рос­сия, так как среди других видов страхования этому виду в наибольшей степени присуща социальная функция, то есть медицинская защита наиболее уязвимых слоев населения: пенсионеров, инвалидов и т.д. Переход к медицинскому стра­хованию обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитии сектора платных услуг. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребности в медицинской помощи и возможностью ее получения необходимо вне зависимости от того, кем производятся затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом. В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились три основные сис­темы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная [5 c. 43-46].

Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь. В основу страховой медицины заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций. Ча­стная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врача­ми, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслужива­ния пациентов.

Система медицинского страхования дает отрасли ряд дополнительных преимуществ:

• расширение финансовых возможностей за счет активного привлечения внебюджетных ресурсов, прежде всего средств хозрасчетных предприятий;
• децентрализация управления лечебно-профилактической деятельности путем передачи субъектам Федерации и территориям основных прав по созданию и использованию фондов обязательного медицинского страхования;
• повышение эффективности применения хозяйственной самостоятельно­сти объектов социально-медицинского комплекса;
• создание предпосылок для перехода к рынку медицинских услуг при сохранении их преимущественной бесплатности для социально незащищенных слоев населения;
• усиление социальной и экономической ответственности персонала медучреждений за результаты своей работы;
• создание материальной заинтересованности граждан и предприятий в улучшении условий труда и оздоровлении образа жизни, природоохранной деятельности, снижении заболеваемости за счет проведения комплекса мер по ее профилактике [5 c. 81-84].

Основными принципами организации страховой медицины являются:

• сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм;
• всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского страхования;
• разграничение функций и полномочий между Федеральным и территориальными фондами обязательного медицинского страхования;
• обеспечение равных прав застрахованных;
• бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного медицинского страхования [26 c.4].

Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах. В узком смысле - это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями стра­хового договора. Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги.

Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" ориентирован на качественно новую систему организации здравоохранения в России. Механизм реализации добровольного медицинского страхования отражает поступление и расходование средств за платные медицинские услуги, рас­ширение рынка лечебно-диагностических и оздоровительных услуг, экономиче­ское стимулирование их развития, создание страховых фондов рисковых видов группового и индивидуального страхования, накопительного, личного и ряда других. В настоящее время функционирование здравоохранения осложнено тремя основными видами рисков: инфляционным, финансовым и операцион­ным. Применительно к лечебно-профилактическим учреждениям в качестве ба­зы для определения относительной общей величины финансового риска целесо­образно брать стоимость основных фондов и оборотных средств или намечен­ные суммарные затраты на данный вид медицинской деятельности: текущие за­траты, капиталовложения или расчетный доход (прибыль). Со своей стороны страховые фирмы, занимающиеся в основном добровольным медицинским страхованием, сталкиваются с риском страховой деятельности, но это уже дру­гой тип риска - риск финансового посредника. Следует отметить, что как неве­лики проблемы добровольного медицинского страхования, в конечном счете, они не сравнимы с глобальными, связанными с введением в России общегосу­дарственной программы по обязательному медицинскому страхованию [5 c. 136-138].

Дальнейшие преобразования в здравоохранении, несомненно, невозможны без глубокого анализа состояния финансовой базы, состава и структуры затрат на нужды лечебно-профилактических учреждений за ряд лет, динамики и направления расходования финансовых ресурсов по видам и источникам фи­нансирования. Того объема работы, который уже выполнен Министерством здравоохранения России в этом направлении, явно недостаточно.

К внутренним факторам, препятствующим быстрому внедрению системы медицинского страхования, следует отнести слабую готовность медицин­ских и экономических кадров на местах к переходу на страховую медицину, по­скольку сама специфика бюджетного финансирования здравоохранения не способствовала предъявлению достаточно высокого уровня требований к квалифи­кации в области предпринимательства. Более того, в медицинских вузах прак­тические экономические вопросы обычно вообще не освещали. В условиях ры­ночной экономики управление и надзор за деятельностью лечебно-профилактических учреждений обусловливают потребность в новом уровне профессиональных качеств финансовых экспертов и проверяющих. Уже не достаточно просто обнаружить недостатки в финансово-хозяйственной деятельно­сти, необходимо уметь дать практический совет, проанализировать ситуацию.

Особую сложность представляет прогноз финансовых трудностей. Например, за рубежом высококвалифицированный эксперт обязан предсказать финансовые затруднения клиента прежде, чем они произойдут. У нас же в лечебно-профилактических учреждениях обычно не применялись методики, позволяющие спланировать потребность в заемных средствах, хотя состояние должного рынка России не позволяет в настоящем периоде ожидать реальной стабилизации отчислений из бюджетных и внебюджетных фондов.

Необходимо отметить, что термин "страховая медицина" употребляется неоднозначно. Им обозначается система медицинского обслуживания застрахованных, как часть системы социального страхования. Наиболее часто этот тер­мин применяется для обозначения системы здравоохранения большинства экономически развитых стран, для которых характерно финансирование охраны здоровья за счет трех основных источников: государственного бюджета, отчис­лений от доходов предпринимателей и страховых взносов населения.

Следует выделить следующие критерии, обуславливающие два различных плана, "среза" в функционировании системы медицинского страхования, и соответственно в ее анализе.

Во-первых, источник финансирования. В соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" основными источниками финансовых ресурсов в системе здравоохранения в России являются: средства государственного бюджета; средства государственных и обществен­ных организаций (объединений, предприятий и других хозяйствующих субъек­тов); личные средства граждан; безвозмездные благотворительные средства и пожертвования; доходы от обращения ценных бумаг; кредиты банков и других кредиторов; иные источники, не запрещенные законодательством РФ.

Во-вторых, обязательность или добровольность в страховании, когда:

а) при обязательном страховании предприятия всех форм собственности в безусловном порядке отчисляют определенный процент (3,6%) от фонда опла­ты труда в страховой фонд;

б) при добровольном страховании предприятие, частное лицо по договору со страховой компанией отчисляет компании определяемую в договоре сум­му на страхование сотрудников или себя лично.

Наконец, в третьих, степень и характер сочетания, взаимосвязи и взаимодополнения госбюджетного финансирования и страховых отчислений, добро­вольности и обязательности в страховании.

На практике сочетание этих критериев проявляется уже в том, что страховые отчисления предприятий от фонда оплаты труда в федеральный и местные фонды медицинского страхования являются обязательными и имеют государственный характер в том смысле, что отчисления идут в государственную (федеральную) или местную казну. Поэтому, если учесть, что государственное бюджетное финансирование здравоохранения почти всегда в России осуществлялось по остаточному принципу, а сегодня и вообще имеет весьма проблематичный характер и мизерные размеры, проблема соотношения этих критериев будет концентрироваться вокруг следующего:

• соотношение государственно-бюджетной и государственно-страховой систем в здравоохранении;
• роль медицинского страхования по сравнению с другими формами финансирования здравоохранения;
• соотношение принципов обязательности и добровольности в медицинском страховании.

Итак, рассмотренные выше различные аспекты организации здравоохранения - с точки зрения источника ее финансирования (госбюджет, госстрахова­ние, частное страхование) и с точки зрения обязательности и добровольности страхования в здравоохранении, видно, что каждый из названных вариантов решения этой проблемы имеет свои плюсы и минусы. В связи с этим следует сделать следующие выводы о путях и модели развития российского здравоохранения в современных условиях:

• при построении социального государства государственное бюджетное финансирование здравоохранения должно сохраниться и иметь вполне определенное значение в развитии здравоохранении, обеспечении конституционного права граждан России на охрану здоровья, так как применение страховой меди­цины (например, добровольной) или платности медицинского обслуживания для населения предполагает наличие достаточных средств у пациентов. К сожа­лению, экономическая и социальная обстановка в России свидетельствует о том, что значительная часть населения подобными средствами не располагает;
• до настоящего времени усилия по перестройке экономики отечественного здравоохранения были сосредоточены на более эффективном распределе­нии и использовании имеющихся у отрасли средств. Задача привлечь крупные дополнительные ресурсы на охрану здоровья и медицинское обслуживание на­селения активно не ставилась. В этой ситуации лечебно-профилактическое уч­реждение вынуждено осваивать новые условия хозяйствования при неизменно скудном финансировании со стороны государства [18 c. 104-107].

Такая модель придает финансированию российского здравоохранения смешанный бюджетно-страховой характер, обеспечивает создание системы, основанной на сбалансированном сочетании бюджетных и внебюджетных источ­ников привлечения средств при определенной децентрализации бюджетных средств с участием территориальных бюджетов субъектов Российской Федера­ции. Только в этом случае будет создана разветвленная многозвенная и много­уровневая система финансирования всего комплекса здравоохранения, обеспе­чивая всем гражданам России реализацию прав на квалифицированную меди­цинскую помощь, а сверх этого - оказание дополнительных различных меди­цинских услуг в зависимости от состоятельности каждого гражданина.

На современном этапе функционирование отечественного здравоохранения в основном завершилось становление инфраструктуры обязательного меди­цинского страхования и его организационное оформление. В Российской Феде­рации созданы и работают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 88 территориальных фондов обязательного медицинского стра­хования. По программам медицинского страхования работают 6137 медицин­ских учреждений, 30% из которых амбулаторно-поликлинических и 70% ста­ционарных. 480 страховых организаций осуществляют вневедомственный кон­троль качества оказываемой медицинской помощи, проводят взаимозачеты с медицинскими учреждениями за оказание населению медико-санитарной помо­щи. Средства обязательного медицинского страхования стали ощутимой под­держкой для функционирования системы здравоохранения в условиях дефицита бюджетного финансирования отрасли.

Сегодня в зависимости от местных особенностей (степень готовности территорий, условия финансирования, уровень материально-технической оснащенности отрасли и др.) обязательное медицинское страхование проводится по четырем организационно-экономическим вариантам.

Первый вариант предполагает организацию медицинского страхования только страховыми медицинскими организациями на основе действующей на территории нормативно-правовой базы. По такой модели работают, например, в Москве и Санкт-Петербурге, в Чувашской республике, Ставропольском крае, Кемеровской области и в других субъектах Российской Федерации.

При втором варианте аккумулирование средств обязательного медицинского страхования осуществляют территориальные фонды и их филиалы. Соб­ранные ими средства перечисляются в органы управления здравоохранением. Такая организация медицинского страхования практикуется в 18 субъектах Рос­сийской Федерации.

В третьем варианте медицинская помощь финансируется одновременно страховыми медицинскими организациями и филиалами территориальных фондов (в случаях отсутствия страховых медицинских организаций). В некоторых случаях средства медицинского страхования поступают в лечебно-профилактические учреждения непосредственно от территориальных фондов, которые выполняют функцию страховщика. Например, это практикуется в Саратовской, Псковской и ряде других областей Российской Федерации.

Наконец, четвертый вариант предполагает финансирование медицинской помощи населению как медицинскими организациями, так и филиалами территориального фонда. Эта модель распространена в 44 субъектах РФ.

В тоже время, в ряде мест имеют место случаи, когда нет должного взаимодействия фондов обязательного медицинского страхования с органами управления здравоохранением, с местной администрацией; медленно вводятся требуемые законодательством и нормативно-правовыми документами взаиморасчеты между субъектами рынка медицинского страхования. Кроме того, возникают проблемы нецелевого использования средств обязательного медицин­ского страхования в Российской Федерации.

Достоинством многоканальной системы финансирования здравоохранения создают необходимую гиб­кость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины.

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования отечественной модели обязательного медицинского страхования.

Глава 3. Порядок формирования финансовых источников в некоммерческих предприятиях на примере ГБУЗ «ВОКБ №1»

Государственное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №1». Одно из старейших медицинских учреждений города. Начала свою деятельность в суровые дни Сталинградской битвы в феврале 1943 года в здании бывшей школы в Бекетовке.

В настоящее время это многопрофильная больница на 280 коек, из них 20 — дневного пребывания, оснащенная необходимым диагностическим оборудованием, в состав которой входят:

• хирургическое отделение на 50 коек
• терапевтическое отделение на 60 коек
• отделение челюстно-лицевой хирургии на 50 коек, в том числе 10 детских коек и 10 коек дневного пребывания
• офтальмологическое отделение для взрослых на 70 коек, в том числе 5 коек дневного пребывания
• офтальмологическое отделение для детей на 40 коек, в том числе 5 коек дневного пребывания
• анестезиолого-реанимационное отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии на 6 коек
• Медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих са­мостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Медицинскую услугу определяют как:

-простую - неделимая услуга, выполняемая по формуле "пациент" + "специалист" = "один элемент профилактики, диагностики или лечения";

-сложную - набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного техническо­го оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле: "пациент" + "комплекс простых услуг" = "этап профилактики, диагностики или лечения";

комплексную - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагно­за, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарный, реабилитационный и т.д.) по формуле: "пациент" +"простые + комплексные ус­луги" = "проведение профилактики, установление диагноза или окончание про­ведения определенного этапа лечения".

По функциональному назначению медицинские услуги определяются как:

-лечебно-диагностические - направленные на установление диагноза или лечение заболевания, включая оказание помощи при физиологических ро­дах и в неонатологии при отсутствии патологии со стороны новорожденного;

-профилактические - диспансеризация, вакцинация, физкультурно-оздоровительные мероприятия, санпросветработа;

-восстановительно-реабилитационные - связанные с социальной и медицинской реабилитацией больных;

-транспортные - перевозка больных с использованием службы "скорой помощи" и "санавиации", оказание неотложной медицинской помощи в процес­се транспортирования.

По условиям оказания медицинские услуги подразделяются на:

-помощь в амбулаторно-поликлинических условиях;

-помощь в процессе транспортирования ("скорая помощь", "санавиация");

-помощь в условиях стационара.

Представленная классификационная структура является открытой и может дополняться на конкретных этапах разработки нормативных документов.

Внедрение экономических методов управления, переход к обязательному медицинскому страхованию определяют необходимость расчета издержек ока­зания медицинской помощи. Ценообразование в данном случае зависит не толь­ко от реальных издержек производителя медицинских услуг, то есть работников здравоохранения, а от платежеспособности государства и его представлениях о ценности здоровья населения.

Наиболее распространенные методы расчета стоимости медицинских услуг можно представить в следующем виде:

• оплата по факту;
• оплата за койко-день;
• оплата за оказанные больничные услуги;
• оплата за случай лечения.

С точки зрения медицинского страхования, взаимоотношения страхователя, страховщика и лечебно-профилактического учреждения медицинско-диагностическая услуга становится объектом купли-продажи, то есть товаром. На наш взгляд, этот товар обладает рядом специфических черт, которые, во-первых, отличают и выделяют медицинскую услугу от многообразия других то­варов и, во-вторых, детерминируют особенность утверждения и функционирова­ния рынка медицинских услуг. Рынок медицинских услуг трансформируется в рынок страхования здоровья. В медицинском страховании складывается треугольник субъектов: клиент (потенциальный пациент); страховщик- посредник, выполняющий функции обращения медицинских услуг как товаров, и предста­витель медицинских услуг (медицинское учреждение). Здоровье человека, а ес­ли быть точнее, то условная оценка его стоимости, становится объектом страхо­вой деятельности.

Медицинская услуга - это вид медицинской помощи, оказываемой медицинскими работниками и учреждениями здравоохранения населению. Медицинская услуга, как и любой товар, обладает стоимостью, денежным выражением, которой является цена. Цены на услуги в соответствии с бухгалтерским учетом состоят из двух основных элементов: себестоимости и прибыли. Себестоимость медицинских услуг - это стоимостная оценка используемых в процессе оказания (производства) услуг, материалов, основных фондов, топлива, энергии, трудовых ресурсов, а также других затрат на ее производство.

Структура затрат на медицинские услуги в ГБУЗ «ВОКБ №1» складывается из связующих основных блоков:

• прямые затраты отделения;
• затраты параклинических служб;
• консультации специалистов;
• затраты на операции;
• затраты на медикаментозное лечение;
• накладные расходы.

Таблица 1

Смета расходования финансовых средств на 2019г.,

полученных от оказания платных медицинских услуг (тыс. руб.) в ГБУЗ «ВОКБ №1»

	Статьи расходов	Сумма расходов (тыс.руб.)	Наименование расходов
	1	2	3
	Заработная плата	2700,0	Заработная плата
	Прочие выплаты	10,0	Командировки и служебные разъезды (суточные)
	Начисления на оплату труда	707,4	Начисления на фонд оплаты труда
	Услуги связи	42,0	Оплата услуг связи
	Транспортные услуги	33,0	Оплата проездных документов
	Коммунальные услуги	155,3	Коммунальные услуги
		32,8	Оплата отопления и технологических нужд
		80,8	Оплата потребления электрической энергии
		41,7	Оплата водоснабжения помещений
	Арендная плата за пользование имуществом	18,0	Аренда кислородных баллонов
	Услуги по содержанию имущества	726,0	Услуги по содержанию имущества
		126,0	Оплата содержания помещений
		40,0	Стирка белья
		59,0	Уборка прилегающей территории
		27,0	Вывоз мусора
		100,0	Прочие коммунальные услуги (герметизация узлов отопления и горячей воды в
			главном и ортопедическом корпусах, на пищеблоке)
		269,0	Техническое обслуживание и текущий ремонт оборудования и инвентаря
		231,0	Текущий ремонт здания и сооружений
		200,0	Замена сплошных решеток на распашные
		31,0	Демонтаж аварийных столбов
Прочие услуги		492,0	Прочие услуги
		100,0	Командировки и служебные разъезды (проживание)
		390,0	Прочие услуги
		80,0	Подписка на периодику
		10,0	Изготовление бланков
		150,0	Оплата юридических услуг, культмассовых мероприятий и т.д.
		140,0	Кардиологическое программное обеспечение к аппарату УЗИ
		10,0	Страхование профессиональной деятельности
		2,0	Расходы на обязательное страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств
Прочие расходы		100,0	Прочие текущие расходы (налоги и сборы)
Увеличение стоимости основных средств		300,0	Приобретение мебели
		400,0	Приобретение оборудования
		140,0	Секторный фазированный датчик к аппарату УЗИ
		260,0	Прочее оборудование
Увеличение стоимости материальных запасов		1316,3	Увеличение стоимости материальных запасов
		400,0	Медикаменты
		531,7	Продукты питания
		384,6	Прочие МЗ
		50,0	Моющие и чистящие средства
		50,0	Хоз. инвентарь
		50,0	Канцелярские товары
		30,0	Комплектующие для оргтехники
		204,6	Прочие хоз. товары

Формула расчета стоимости страхового случая (S) оказания больному медицинской помощи будет иметь следующий вид:

S=Sb+ Sg +Sm+So+Sk, (1) где

Sb - стоимость посещения врача;

Sg - стоимость диагностического исследования или лечебной процедуры;

Sm - стоимость медикаментов в соответствии с объемом лечения, затраты на которое несет учреждение;

So - стоимость операции;

Sk - стоимость консультации специалиста.

В соответствии с данной методикой к затратам, относимым на себестоимость услуги, в соответствии с действующей системой бухгалтерской отчетно­сти относятся:

• расходы на оплату труда основного состава отделения, начисленные по всем основаниям;
• начисления на заработную плату в размере 38,5% в настоящее время от суммы основной и дополнительной заработной платы, премий и надбавок;
• материальные затраты, к которым относятся стоимость материальных ресурсов, потребляемых в процессе оказания услуги (медикаменты, перевязоч­ные материалы, одноразовые принадлежности и т.д.) или частично (амортизация оборудования, используемого при оказании услуги, износ МБП). Суммы амортизационных отчислений на полное восстановление основных фон­дов рассчитываются исходя из балансовой стоимости основных фондов и ут­вержденных норм износа. Износ мягкого инвентаря и обмундирования опреде­ляется исхода из фактической стоимости мягкого инвентаря и их нормативных сроков службы. Все перечисленные затраты относятся к прямым расходам. Также в себестоимость включаются и накладные расходы. Накладные расходы - это затраты учреждения, непосредственно не относящиеся к лечению. В себе­стоимость медицинских услуг накладные расходы включаются пропорциональ­но фонду оплаты труда основного медицинского персонала учреждения. К на­кладным расходам относятся:

-расходы на оплату труда (основную и дополнительную) и отчисления в социальные фонды вспомогательного персонала;

-канцелярские и хозяйственные расходы по фактически произведенным затратам;

-командировочные расходы и служебные разъезды;

-расходы на спецпитание сотрудников;

-амортизация машин немедицинского и медицинского оборудования, неучтенного при расчете затрат;

-износ мелкого инвентаря и обмундирования, за вычетом используемого в основных подразделениях;

-капитальный ремонт зданий (принимается в размере годового износа зданий и сооружений);

-прочие расходы.

Для учета накладных расходов в себестоимости конкретной услуги рассчитывается коэффициент накладных расходов (К_нр):

Кнр=	Сумма накладных расходов в целом по учреждению
	Фонд основной заработной платы персонала лечебных отделений и параклинических служб (2)

Последующим умножением К_нр на сумму расходов по оплате труда персонала данного подразделения определяется величина накладных расходов ме­дицинского учреждения [25 c. 51-53].

Для отражения изменяющегося уровня затрат, обусловленного ростом цен, следует производить индексацию, которая предполагает пересчет базового периода в ценах на коэффициент инфляции (дефлятор), рассчитываемый как микроэкономический показатель на государственном уровне. Таким образом, цена лечения - постоянно корректируемая величина.

До сих пор малоизученным остается вопрос о влиянии инфляции на динамику номинальных и реальных расходов на здравоохранение. Медицинские услуги являются объективно необходимым элементом конечного потребления в цивилизованном обществе. Поэтому важно выявить, как переплетается в здра­воохранении России действие объективных закономерностей общественного развития и социальных последствий перехода к рыночной экономике.

Вопрос о динамике цен в здравоохранении имеет серьезную социальную, политическую и экономическую подоплеку. Услуги здравоохранения - не обычный рыночный товар, производство и потребление которого определяются со­отношением платежеспособного спроса и предложения. Это социальное благо должно быть предоставлено человеку во что бы то ни стало, независимо от того, богат он или беден, способен он его оплатить или нет: ведь если это благо не предоставляется, рано или поздно прекращается всякое производство, посколь­ку в современных условиях эпидемии и всяческие другие напасти способны уничтожить все человечество.

При анализе динамики расходов на здравоохранение нужно различать, по крайней мере, две составляющие - рост расходов в связи с обеспечением простого воспроизводства здоровья людей (когда здоровье поддержива­ется на определенном уровне, измеряемом социальной медициной по продолжи­тельности жизни, глобальному бремени болезней и т.п.) и в связи с улучшени­ем показателей здоровья, что означает расширенное воспроизводство здоровья. Конечно, нужно различать многостороннее воздействие на показатели здоровья различных факторов (например, улучшение питания, жилищных условий, об­раза жизни), но они, как правило, действуют параллельно, комплексно [44 c.10-19].

Рассмотрим смету финансирования ГБУЗ «ВОКБ №1» за 2017 – 2018гг. Система финансирования основана на трех источниках:

• бюджетные отчисления;
• ОМС;
• оказание платных услуг.

Таблица 2

Источники финансирования ГБУЗ «ВОКБ №1» «ГБУЗ «ВОКБ №1»» за 2016-2018гг.

	2016г. (руб.)	%	2017г. (руб.)	%	2018г. (руб.)	%	Изменение (+,-) 2018 относит. 2016; руб.	%
Бюджет	3646783,81	10,6	6143931,77	15,6	8243027,13	17,3	+4596243,32	34,5
ОМС	24901834,21	72	26990828,08	68,4	32125121,32	67	+7223287,11	54,1
Платные услуги	5999945,78	17,4	6318748,37	16	7516086,65	15,7	+1516140,87	11,4
Итого:	34548563,8	100	39453508,22	100	47884235,1	100	+13335671,3	100

Так согласно таблице 2 наблюдается тенденция к увеличению в 2016 г. – 34548563,8 руб., 2017г. – 39453508,22 руб., 2018г. – 47884235,1 руб. наибольшую долю в системе финансирования ГБУЗ «ВОКБ №1» «ГБУЗ «ВОКБ №1»» составляет ОМС в 2016г. - 24901834,21 руб., в 2017г. – 26990828,08 руб., в 2018г. - 32125121,32 руб. Доля бюджетных средств невелика в 2016г. - 3646783,81 руб., в 2017г. - 6143931,77 руб., в 2018г. - 8243027,13 руб.

Таким образом за анализируемый период заметна положительная тенденция в финансировании ГБУЗ «ВОКБ №1» «ГБУЗ «ВОКБ №1»», что положительно влияло на организацию работы и реализацию возможности расширения ассортимента предоставляемых услуг и закупки нового оборудования в рентгеновские кабинеты ГБУЗ «ВОКБ №1».

Общий механизм взаиморасчетов между лечебно-профилактическими учреждениями и страховыми организациями, их точность и эквивалентность зависит от применяемых методик ценообразования на медицинские услуги. Исходный момент определения стоимости пролеченного больного в отделениях больниц - это расчет стоимости одного койко-дня. Особо важное значение этот подход к расчету цен на медицинское обслуживание приобретает в условиях инфляции, когда рост цен на составляющие себестоимости медицинских услуг происходит высокими темпами. Именно по этой причине, в первую очередь, стоимость медикаментов и медицинских изделий в рекомендуемой методике выведена за стоимость койко-дня и это является составляющими стоимости всего срока пребывания больных в отделениях стационаров.

При определении стоимости койко-дня сначала рассчитывают заработную плату медицинского персонала. Причем через заработную плату следует определить затраты тех параклинических подразделений, где стоимость их ус­луг как самостоятельных просчитывать бывает невозможно. В этом случае стоимость одного койко-дня будет складываться: из основной и дополнительной заработной платы сотрудников хирургических отделений (с учетом расходов той параклиники, расходы которой как самостоятельной определить нельзя); из всех видов действующих обязательных начислений (внебюджетные фонды) на заработную плату; из затрат на мелкий инвентарь и обмундирование (амортизационные отчисления на реновацию); из стоимости питания больных; из величины накладных расходов.

Представленная информация раскрывает сущность формирования стоимости койко-дня по ГБУЗ «ВОКБ №1» в 2016 - 2018 годах. Так, данный показатель слагается из заработной платы меди­цинского персонала, начислений на нее, питания больных, стоимости приме­няемых медикаментов и мягкого инвентаря. В отделениях параклинического типа в стоимость койко-дня не включается стоимость питания больных. Кроме того, оценивая составные затраты койко-дня в 2015 году по сравнению с 2014 годом, следует отметить, что при общей тенденции повышения стоимости кой­ко-дня по лечебным и параклиническим отделениям Волгоградской областной больницы снижалась доля затрат на заработную плату медицинского персонала и соответствующих начислений:

• по кардиологическому отделению 18,8% в 2018 году и 22,4% в 2017 году ;
• по рентгенологическому отделению 24,9% в 2018 году и 29,5% в 2017 году .

Тенденцию по сокращению расходов на заработную плату лечебным уч­реждениям можно объяснить недополучением финансовых средств из бюджет­ной системы.

Рассматривая элементы цены медицинской услуги различных учреждений, можно привести пример стоимости койко-дня по медицинским учреждени­ям Волгоградской области.

Таблица 3

Стоимость койко-дня в среднем по различным учреждениям здравоохранения Волгоградской области в 2016 – 2018гг.

2016 год	2017год		2018год
сумма, руб.	сумма, руб.	темп роста, %	сумма, руб.	темп роста, %
25916	40265	155,4	55789	138,6

Предоставленная информация свидетельствует, что темп роста стоимости койко-дня за 2018год снизится в связи с ожидаемой стабилизацией эконо­мической ситуации как в Волгоградской области, так и по Российской Федерации в целом.

В целом за период 2016-2018 гг. по ГБУЗ «ВОКБ №1» можно сделать выводы, что общий доход больницы увеличился с 26 897 руб. в 2016 г. до 43 567 тыс. руб. в 2018 г., причем увеличение доходной части произошло по всем трем источникам финансирования. При этом увеличение дохода по средствам обязательного медицинского страхования составило 58%, по платным услугам населению - на 30%, по бюджетным средствам - в 2 раза.

Такое стабильное экономическое положение больницы позволило четко соблюдать медикаментозный формуляр в лечении больных, причем отчисления на приобретение медикаментов в структуре расходов увеличились с 17,2% до 27,1%.

В результате больным предоставлялись медикаменты по 117 наименованиям, что в полной мере соответствовало ежегодным Программам государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Стабильными были приобретения рентгеновской пленки, одноразовых шприцов и систем, дезинфицирующих средств, растворов, бумаги ЭКГ. Выделяемые средства на приобретение инструментария за отчетный период увеличились с 18,0 тыс. руб. в 2016 г. до 172,0 тыс. руб. в 2018 г. Проводилась работа по повышению технического уровня лечебно-диагностического процесса. За отчетный период из средств бюджетов города и Центрального района было приобретено 15 единиц медицинского оборудования – дезинфекционная камера, 6 сухожаровых шкафов, 2 электрокардиографа, фиброгастроскоп, артроскоп, аппарат ИВЛ, фотометр и лабораторный микроскоп, хирургический отсасыватель, аквадистиллятор, РН-метр и др. Из средств от платных услуг населению приобретено 10 единиц медицинского оборудования – гематологический анализатор, 2 прибора для определения хеликобактера, установка для проявления рентгеновской пленки, 4 бактерицидных облучателя, 2 аппарата для лазеротерапии, дрель травматологическая и др. Организован кабинет гидроколонотерапии.

Все это стало возможным в результате ежегодного выполнения всеми подразделениями производственных показателей, работы всех подразделений в режиме увеличивающейся интенсивности, что отразилось в улучшении практически всех качественных показателей. Кроме того, в отчетный период активно апробировались и внедрялись новые методы диагностики и лечения, которых внедрено 14 с соответствующими подтверждениями. Было оформлено 2 патента (ортопедические отделения). 4 врача успешно защитили докторские и кандидатские диссертации.

Показательны при этом отзывы пациентов в виде их оценки по 5-ти бальной системе, проведенной в 2018 году:

• организация медицинской помощи - 4,76
• соблюдение срока плановой госпитализации - 4,8
• своевременность проведения первичного осмотра - 4,86
• регулярность осмотра лечащего врача - 4,88
• квалификация и профессионализм врачей - 4,79
• квалификация и профессионализм медсестер - 4,78
• вежливость и внимательность врачей - 4,89
• вежливость и внимательность среднего медперсонала - 4,84
• соблюдение принципа бесплатности - 4,69
• удовлетворенность от пребывания в больнице - 4,63

Все эти меры, а также действия Правительства РФ, органов местной власти существенно повлияли на ситуацию с оплатой труда. Размер заработной платы за отчетный период трижды пересматривался в сторону увеличения, в 2016 г. был увеличен размер надбавки за интенсивность, с 2017 г. на городском уровне из средств бюджета была установлена надбавка к основному окладу в размере 25%.

В течение отчетного времени проводились доплаты за работу в ночное время, дежурным врачам-терапевтам, предоставлялись совместительства и совмещения профессий без ограничений.

Ежегодно всем подлежащим работникам выплачивалось премиальное вознаграждение в размере среднемесячного заработка.

В структуре расходов от платных услуг населению 32% отчислялось в фонд оплаты труда, причем произошло увеличение конкретной суммы с 1500,0 тыс. руб. в 2016 г. до 2 000,0 тыс. руб. в 2018 г.

Все эти меры позволили существенно поднять средние размеры заработной платы, которая за три года увеличилась в 1,8 раза, что в свою очередь позволило привести заработную плату по наиболее низкооплачиваемым должностям к размеру прожиточного минимума, установленного по Волгоградской области.

За отчетный период было обеспечена полная занятость работников. На все должности разработаны и утверждены должностные инструкции, в соответствии с которыми оформлялись и заключались индивидуальные трудовые договора. Трудовые договора с работниками оформлялись в полном соответствии с Коллективным договором. Сокращений рабочих мест не было.

За отчетный период были полностью выполнены условия Коллективного договора по соблюдению режима труда и отдыха, хотя отдельными работниками допускались случаи нарушений этих условий.

За 2016-2018 гг. принимались определенные меры по Улучшению условий труда, охране труда и технике безопасности.

За счет средств бюджета города было капитально отремонтировано ортопедическое отделение № 2, за счет средств от платных услуг и средств спонсоров отремонтированы и приведены в порядок ординаторские, лестничный марш, крыши стерилизационной и гаража, участок отопительной и водопроводной систем в терапевтическом корпусе. Ежегодно без срывов проходила подготовка к отопительному сезону. За отчетный период за счет средств от платных услуг было приобретено мебели на сумму 350 тыс. руб. и бытовой техники на сумму около 100 тыс. руб. Обновлено технологическое оборудование на пищеблоке. Утвержденный коллективным договором план по улучшению условий труда выполнен полностью, за исключением пункта о проведении капитального ремонта отделений терапевтического корпуса, по объективным причинам.

За отчетный период все работники были обеспечены специальной одеждой, средствами индивидуальной защиты. Всем работникам, работающим с вредными условиями, по перечню регулярно выдавалось сухое молоко.

За истекшие 3 года не было срывов и нарушений в предоставлении работникам заявленных льгот и гарантий. Все работники были застрахованы по системам обязательного медицинского страхования и социального страхования, своевременно передавались необходимые сведения на работников в Пенсионный фонд. На обеспечение лечения работников и их близких родственников за отчетный период было затрачено 45,0 тыс. руб.

На проведение профилактических медицинских осмотров выделялось около 20,0 тыс. руб. Ежегодно оплачивались в полном объеме путевки для летнего оздоровления детей сотрудников. На поздравления с днями рождений, в т.ч. юбилейными ежегодно использовалось 30-35 тыс. руб., на разовые материальные вознаграждения работникам по разным причинам - до 15,0 тыс. руб. в год.

Таблица 4

Расчет потребности в денежных средствах для выполнения плана-заказа на 2019год

Наименование показателя	Объемные показатели плана-заказа (койко-дни, посещения, пациенто - дни)	Коды бюджетной классификации (подраздел)	Сумма на год, руб.
1	2	3	4
Стационарная медицинская помощь	74 644	0901	35225400
Амбулаторная помощь	20 800	0902	1611200
Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов	6 870	0903	1990800
Итого расходов			38827400

На современном этапе развития экономических отношений в сфере здравоохранения все большую роль по вопросам ценообразования на медицинские услуги играют организации территориальных фондов медицинского страхова­ния.

Для расчета цен на медицинские услуги в условиях страховой медицины была разработана специальная методика расчетов с использованием ЭВМ.

Принципиальными особенностями методики расчетов являются следующие:

а) если цена в условиях перехода к страховой медицине рассчитывается на основе себестоимости услуги, то функционирование лечебных учреждений предполагает включение в цену таких основных элементов, как полная стоимость услуги (с включением в ее структуру амортизационных отчислений) и расчетная прибыль;

б) при формировании показателя общего объема прибыли необходимо учитывать следующие основные факторы: объемные и структурные показатели фондов (ФПСР - фонда производственного и социального развития; ФМП - фонда материального поощрения; РФ - резервного фонда и т.д.); в том случае, если учреждения здравоохранения не будут освобождены от платежей в бюд­жет, платы за краткосрочный кредит, отчислений в централизованные фонды и т.п., их в обязательном порядке необходимо учитывать при формировании та­рифов на оказываемые услуги;

в) данная методика предполагает расчет плановой прибыли в целом по учреждению.

1. К основным расходам добавляются следующие элементы затрат:

-сумма ежегодного износа мягкого инвентаря и обмундирования, рассчитанного исходя из 100% нормативной обеспеченности и нормативных сроков службы;

-сумма ежегодного износа (амортизация на реновацию) оборудования и инвентаря.

2. Накладные расходы дополняются следующими составляющими:

-сумма ежегодного износа (амортизация на реновацию) оборудования и инвентаря (только административно-хозяйственных служб и общебольничных подразделений);

-сумма ежегодного износа (амортизация на реновацию) зданий и сооружений;

-сумма амортизации на капитальный ремонт зданий и сооружений, а также оборудования, транспортных средств (находящихся на балансе учрежде­ния) и т.п., подлежащих капитальному ремонту.

3. Как было отмечено выше, вводится показатель "величины прибыли" (на основе единого для учреждения норматива рентабельности).

Однако, в связи с тем, что оснащенность основными фондами и их состояние находится на недостаточном уровне, то все действительно необходимые затраты, связанные с конечным ухудшением качества и расширением номенкла­туры оказываемых медицинских услуг (приобретение оборудования не взамен выбывшего, а дополнительно к ныне действующему; приобретение дорогостоя­щего и уникального нового оборудования; осуществление капитального строи­тельства и т.п.), не могут быть возмещены за счет сумм ежегодного износа, амортизации на капитальный ремонт (даже с учетом использования части средств прибыли на развитие производства).

В настоящее время определение цен в разрезе клинико-статистических групп находится в стадии разработки, поэтому пока расчет СВР приходится производить упрощенно на основе фактических (или планируемых) расходов медицинских учреждений, определяемых из смет затрат. В этом случае СВР может быть найдено как:

СВр=М/Чо*Чр, (3) где

М - фактические (или ожидаемые) расходы медицинских учреждений ре­гиона, покрываемые за счет обязательного медицинского страхования; Чо - число жителей региона; Чр - число работающих жителей региона.

Из представленной схемы можно отметить, что объем средств, выделен­ных для финансирования здравоохранения из консолидированного бюджета Волгоградской области (за 2018 год), составил 299,5 млрд. руб. Из них из област­ного бюджета должно быть выделено - 121, 9 млрд. руб. (40,7%), но с перехо­дом в систему ОМС за счет указанного внебюджетного источника будет выде­лено 29,3 млрд. руб. (9,8% в общих расходах на здравоохранение), и соответственно средств областного бюджета нужно меньше - 92,6 млрд. руб. (30,9%). В отношении средств городских (районных) бюджетов планировать выделить 177,6 млрд. руб. (59,3%), но с учетом оплаты расходов на лечение неработаю­щего населения - 206,9 млрд. руб. (69,1%).

Детализируем имеющуюся информацию с целью определения выделен­ных средств на здравоохранение из городских (районных) бюджетов Волгоградской области. В этой таблице мы видим, как изменяется численность неработающего населения по районам области (гр. 2), установлен тариф ОМС на одного неработающего жителя (гр. 3). Перемножая эти графы, получаем средства горрайбюджетов, выделяемые ОМС. Кроме того, учитывая прогнози­руемые средства для финансирования отрасли из этих бюджетов помимо ОМС можно определить глобальный бюджет для отрасли на текущий год.

Основа нетто - ставки в этом случае определяется как среднее (за ряд лет с учетом индекса цен) частое от деления суммы страховых возмещений (стоимости оказанных услуг) по индивидуально застрахованным гражданам (или нерабо­тающим гражданам) на общее число застрахованных лиц соответствующей ка­тегории.

Расчет брутто-ставки полностью аналогичен рассмотренному ранее. В условиях инфляционного обесценивания полученная абсолютная сумма страхового тарифа должна быть скорректирована на ожидаемый индекс роста цен на медицинские услуги.

В последние годы немаловажное значение для здравоохранения стати играть платные медицинские услуги. В послании Президента Российской Федерации Федеральному собранию "Общими силами - к подъему России" подчерк­нуто, что в 2019 году необходимо принять закон о частной системе здравоохра­нения. Тем самым будет найдено приемлемое соотношение между общедоступ­ной государственной системой медицинского обслуживания и платной медици­ной [42 c. 8-13].

Наиболее значительное развитие подобный вид услуг получил в стоматологическом лечении, косметологии, нетрадиционных методах лечения.

По данным совместных проверок Государственного антимонопольного комитета России (ГАК) и Минздрава РФ, в 2018году практически половина медицинских учреждений (а их было проверено около восьмисот, причем разных форм собственности) специализируется на оказании платных услуг. У трети они также существуют в той или иной форме.

Если все же попытаться оценить годовой объем платных медицинских и санаторно-оздоровительных услуг, то он может составить порядка 20-25 миллиардов рублей. Зная суммы, заложенные в бюджете на здравоохранение в теку­щем году, и расходы системы ОМС, можно предположить: платные услуги, оказываемые исключительно в рамках закона, составляют примерно 25 - 30% от государственных затрат на эти цели. На протяжении последних шести лет доля добровольного медицинского страхования составляет от 4 до 5% общих поступлений.

Наиболее распространенным методом является оплата за каждый случай лечения, что дает возможность исключить усредненную оплату за койко-день, побуждает медицинские учреждения к снижению себестоимости медицинской услуги и способствует сокращению длительности пребывания больных в стационаре. Данный метод является средством эффективного контроля за качеством лечения.

Подводя итог в отношении платных и "бесплатных" для населения медицинских услуг, следует отметить, что затраты населения на платное лечение составят в недалеком будущем 30-34% от расходов государства на здравоохра­нение, но доля услуг этого сектора в системе медицинского обслуживания вряд ли будет столь велика.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исходя из проведенного анализа можно сделать выводы, что государственные структуры должны определять наиваж­нейшие приоритеты совершенствования системы финансового обеспечения здравоохранения и разработать соответствующую законодательную базу с уче­том всех источников финансирования (бюджет и страховые взносы), т.е. сфор­мировать государственный заказ на предоставление определенного объема ме­дицинской помощи. Принципиальная роль государства состоит в выработке экономических и организационно-правовых механизмов согласования интересов субъектов медицинского страхования, органов власти в оптимизации систе­мы финансирования в субъектах Российской Федерации.

Серьезным препятствием на пути развития и совершенствования систе­мы медицинского обслуживания является существенная разница в уровне материально-технической оснащенности лечебно-профессиональных учреждений и в их квалификационно-кадровом потенциале. Как показывает статистика, деятельность медицинских учреждений при такой оснащенности и кадровом соста­ве не может отвечать важнейшему принципу обязательного медицинского страхования - равные возможности граждан в выборе лечебнопрофилактических учреждений и медицинских работников. Очевидно, требуется долгая и кропот­ливая работа, подкрепленная необходимым финансированием, по нивелирова­нию оснащенности медицинских учреждений и хорошо продуманная кадровая политика.

Для успешного функционирования системы здравоохранения можно предложить следующие меры:

1. Реформирование системы управления здравоохранением.

Законодательно разграничивается компетенция в области здравоохранения между Российской Федерацией и субъектами Российской Федерации. От­дельные специфические вопросы, связанные с передачей полномочий с одного уровня управления на другой, решаются путем заключения соответствующих двусторонних соглашений.

Децентрализация управления здравоохранением не должна нарушать целостности системы. Система здравоохранения имеет центральный федеральный орган управления, обеспечивающий единство проведения федеральной полити­ки, который должен иметь все правовые полномочия для выполнения соответ­ствующих государственных функций. Органы здравоохранения субъектов Рос­сийской Федерации, которые несут в соответствии с законодательством ответ­ственность за выполнение государственных минимальных стандартов в области здравоохранения, должны получить для реализации своих функций право кон­троля за деятельностью муниципальных учреждений здравоохранения.

В основу конкретной организации деятельности системы здравоохранения закладываются договорные (контрактные) отношения на всех уровнях как между юридическими, так и физическими лицами.

Проводится формирование координационных структур на разных уровнях управления: межрегиональные и межмуниципальные медицинские объединения, профессиональные ассоциации, советы попечителей медицинских учре­ждений и др.

2. Реформы в области экономики здравоохранения. Повышение экономической эффективности работы системы здравоохра­нения должно быть обеспечено путем:

• разработки механизма определения государственных минимальных стандартов и на их основе государственных нужд (госзаказа) в сфере здравоохранения;
• координации разработки федеральных и территориальных программ здравоохранения;
• развития многоканальности финансирования здравоохранения;
• законодательного закрепления доли расходов федерального, региональных и местных бюджетов, выделяемых на здравоохранение.

Главные источники финансирования отрасли - средства бюджета и средства обязательного и добровольного медицинского страхования, а также насе­ления.

Требуется наращивание финансового потенциала отрасли: введение режима экономии средств, их распределение на дифференцированной основе, ужесточение контроля за использованием бюджетных средств и средств обязательного медицинского страхования, установление государственного регулиро­вания системы цен (тарифов) на медицинскую и лекарственную помощь, лекар­ственные средства и изделия медицинского назначения.

В целях сохранения и развития государственной системы здравоохранения следует установить минимальный уровень финансирования здравоохране­ния (не ниже 15% от расходной части бюджета субъекта Российской Федера­ции).

Необходимо проведение преобразований, направленных на совершенствование и удешевление модели обязательного медицинского страхования, предоставление медицинским учреждением прав предпринимательской дея­тельности сверх госзаказа в целях повышения их экономической заинтересо­ванности в результатах своего труда.

3. Реформы организации медицинской помощи. Совершенствование организации медицинской помощи целесообразно осуществлять по следующим направлениям:

• оптимизация амбулаторной помощи в целях обеспечения ее доступности в территориальном и временном отношении;
• концентрация высокоспециализированной медицинской помощи, в том числе в рамках межрегиональных и межмуниципальных медицинских центров;
• обеспечение качества и безопасности медицинской помощи путем про­ведения ее стандартизации;
• развитие новых организационных форм оказания медицинской помощи;
• совершенствование системы профилактической и реабилитационной помощи, развитие и государственная поддержка санаторно-курортных учрежде­ний;
• формирование здорового образа жизни, повышение медицинской культуры населения.

4. Направление реформ в медицинской промышленности.

В целях преодоления значительной зависимости России от импорта лекарственных средств отечественная медицинская промышленность должна вой­ти в число приоритетов социальной политики государства и получить финансо­вые и налоговые льготы, протекцию при конкуренции иностранной продукции на внутреннем рынке.

5. Реформы подготовки медицинских кадров и организации медицинской науки.

Для обеспечения отрасли высококвалифицированными кадрами, способными осуществлять свою деятельность в условиях реформирования здравоохра­нения и становления рыночных отношений, совершенствуются планирование, прогнозирование и мониторинг подготовки специалистов в отрасли.

6. Реформы организации медицинской науки. Для осуществления данного направления необходимо:

• решение юридических вопросов интеллектуальной собственности;
• смешанное (государственное, коллективное и личное) владение интеллектуальным продуктом пропорционально научному и финансовому вкладу, внесенному в его создание;
• бюджетное финансирование фундаментальных исследований, использование для прикладных исследований и разработок форм бюджетного и вне­бюджетного финансирования медицинских проектов.

С помощью этих мер в комплексном их использовании возможно достигнуть ощутимых результатов в финансировании в России такой отрасли соци­альной сферы, как здравоохранение.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Акерман С. Назад... с середины пути / С. Акерман //Экономика и жизнь. - 2013. - №1. -С.9.

2. Акопян А.С. Механизм реструктуризации стационарных учреждений здра¬воохранения в рамках действующего законодательства / А.С. Акопян //Экономика здра¬воохранения. - 2013. - № 7. - С. 51-53.

3. Анисимов В.М. Развитие страховой медицины - путь к реформированию здравоохранения / В.М. Анисимов //Финансы. - 2015 - № 5. - С. 46-50.

4. Бабич A.M., Егоров Е.В. Экономика и финансирование социально-культурной сферы: Учебное пособие. / A.M. Бабич, Е.В. Егоров - Казань, 2014. – 278с.

5. Бородин А.Ф. О медицинском страховании / А.Ф. Бородин //Финансы. - 2014. - № 12. - С. 37-38.

6. Бояриниев Б.И. Экономический потенциал здоровья / Б.И. Бояриниев //Экономика здраво¬охранения. - 2013. -№ 4-5. - С. 5-7.

7. Бутова В.Г. Методика формирования областного прейскуранта тарифов на медицинские услуги / В.Г. Бутова //Финансы. - 2016. - № 11. - С.30-33.

8. Бутова В.Г., Ананьева Н.Г. Экономическое обоснование страховых тари¬фов по обязательному медицинскому страхованию / В.Г. Бутова, Н.Г. Ананьева //Финансы. - 2015. - № 1.-С.38-50.

9. Ветрова Н.С. Финансирование социальных программ в странах Запада. / Н.С. Ветрова - М.: Наука, 2013. – 280с.

10. Вишняков Н.И., Данилов Е.О. Реальность и иллюзии финансовой реформы здравоохранения / Н.И. Вишняков, Е.О. Данилов //Экономика здравоохранения. - 2012. - № 4. -С.16-19.

11. Герасименко Н.Ф. Финансирование здравоохранения: проблемы, итоги и перспективы (интервью) / Н.Ф. Герасименко //Экономика здравоохранения. - 2013. - № 4-5. -С.22-24.

12. Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования / И.А. Гехт //Здравоохранение. - 2011. - № 4. - С. 19-20.

13. Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в здравоохранении / Г.Н. Голухов, Ю.В. Шиленко, В.К. Леонтьев // Экономика здравоохранения. - 2013. - № 2. - С.35-42.

14. Гришин В.В. Регулирование процессов становления страховой медицины. / В.В. Гришин - М.: Наука, 2013. – 213с.

15. Гришин В.В. Страховые медицинские организации в системе обязательно¬го медицинского страхования / В.В. Гришин //Здравоохранение. - 2013. - № 1.-С. 35-44.

16. Дегтярёв Г.П. Основные механизмы финансирования здравоохранения / Г.П. Дегтярёв //Здравоохранение. - 2013. - № 4. - С. 7-26.

17. Деревянко В.В. Бюджетные отношения в Российской Федерации (теория, практика, эффективность). / В.В. Деревянко - Тула: Изд-во Тульского государственного педагогического университета им. Л.Н. Толстого, 2012. – 378с.

18. Дмитриев М.Э., Шишкин СВ. и др. Создание системы обязательного ме¬дико-социального страхования / М.Э. Дмитриев, С.В. Шишкин //Здравоохранение. -2013. - № 4. - С. 7-26.

19. Кагаловская Э.Т., Левант Н.А. Справочное пособие по медицинскому страхованию. / Э.Т. Кагаловская, Н.А. Левант - М.: Научно - информационная фирма «ЮНИС», 2011. – 182с.

20. Калашников В.В. Цена бесплатной медицины: Теория и практика медицин¬ского страхования / В.В. Калашников //Аудитор. - 2012. - № 1. - С. 28-31.

21. Киселёв С.В. Социально-экономические основы медицинского страхования в условиях становления рыночных отношений в России. / С.В. Киселёв - Казань, 2011. – 210с.

22. Киселёв С.В., Сабитов Н.Х. Медицинское страхование. / С.В. Киселёв, Н.Х. Сабитов - Казань: Татарское книжное издательство, 2011. – 198с.

23. Киселёв.А., Телюков А., Шейман Ч. Страховая медицина или новая модель финансирования здравоохранения / А. Киселёв, А. Телюков, Ч. Шейман //Вопросы экономики. - 2011. -№11. -С. 23-32.

24. Комаров Ю.М. Здоровье населения: основные проблемы и перспективы их решения / Ю.М. Комаров //Экономика здравоохранения. - 2013. - № 4-5.

26. Комаров Ю.М. Перспективы развития общей врачебной (семейной) прак¬тики в России / Ю.М. Комаров //Экономика здравоохранения. - 2013. - №. 1. - С.8-13.

27. Корчагин В.П. Здоровье населения и здравоохранение России / В.П. Корчагин //Российский экономический журнал. - 2011. - № 4. - С. 63.

28. Корчагин В.П. Состояние финансирования здравоохранения / В.П. Корчагин //Экономика здравоохранения. - 2012. - № 1. - С. 10-19.

29. Кравченко Н. Как должно финансироваться здравоохранение / Н. Кравченко //Медицинская газета. -2013. - № 3. - С. 9.

30. Кубатаев А.А. Управленческий учёт в учреждениях здравоохранения / А.А. Кубатаев //Здравоохранение. - 2012. - № 9. - С. 94-103.

31. Кучеренко В.З., Гришин В.В., Шамшурина Н.Г. Экономика здравоохране¬ния. / В.З. Кучеренко, В.В. Гришин, Н.Г. Шамшурина - М., 2012. – 173с.

32. Лебедев А.А., Лебедева И.В. ОМС сквозь призму статистики / А.А. Лебедев, И.В. Лебедева //Экономика здравоохранения. - 2013. - №5. - С. 44-50.

33. Левант И.А. Варианты добровольного медицинского страхования и эконо¬мические основы их проведения / И.А. Левант //Финансы. - 2011. - № 1. - С.56.

34. Лисицын Ю.П. Концепция "человеческого капитала": медико-экономиче¬ский аспект / Ю.П. Лисицын //Экономика здравоохранения. - 2012. - № 1. - С.56.

35. Ляшенко А.И. Организация и управление социальной работой в России: Учебное пособие для вузов. / А.И. Ляшенко - М.: Наука, 2011. – 370с.

36. Матвеева И.Ю. Роль страховых медицинских организаций в контроле качества медицинской помощи / И.Ю. Матвеева //Финансы. - 2011. - № 7.

37. Миронов А.А. Медицинское страхование. / А.А. Миронов - М.: Наука, 2011. – 225с.

38. Ольсевич Ю.Я. Социальная переориентация экономики. / Ю.Я. Ольсевич - М.: Знание, 2011. – 243с.

39. Семенков А.В., Чернов А.Ю. Медицинское страхование. / А.В. Семенков, А.Ю. Чернов - М.: Финстатинформ, 2011. – 231с.

40. Семёнов В.Ю. Обязательное медицинское страхование и реформирование здравоохранения в России и за рубежом / В.Ю. Семёнов //Экономика здравоохранения. - 2012. -№4.-С. 8-15.

41. Сердюкова И.Д. Финансовые проблемы здравоохранения / И.Д. Сердюкова //Финансы. - 2011. -№10.-С. 68-72.

42. Сонина В.А. Государственная политика в сфере бесплатного обслуживания: уроки и перспективы. РАН и Институт проблем рынка /Отв. ред. Б.В. Ракитский. - М: Наука, 2011. – 242с.

43. Социальная защита за рубежом: Великобритания, ФРГ, Франция, Швеция, США, Австралия / К.С. Батыгин, В.Ф. Башина, А.В. Куртин и др. - М: Профсоюзы и экономика, 2011. – 236с.

44. Социальная политика и рынок труда. Вопросы теории и практики: Учебно-методические разработки / Научн. ред. и сост. Волгин Н.А., Щербаков А.И. - М., 2012. – 376с.

45. Социальная сфера в условиях перехода к рынку / Бабич A.M. и др.: Под ред. Жильцова Е.Н.- М., 2011. – 375с.

46. Социальная сфера: политическое и духовное развитие общества /В.Г. Бритвин, С.Н. Быкова, В.Д. Воинова и др.: Отв.ред. В.Н. Иванов, В.З. Роговин. - М.: Наука, 2011. – 301с.