Содержание:

ВВЕДЕНИЕ

Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья, которая имеет своей целью гарантировать гражданам в случае возникновения страхового случая, получение медицинской помощи за счет ранее накопленных средств, а также финансировать профилактические мероприятия в области здравоохранения населения страны [3]. В случае с платной медициной, данный вид страхования является инструментом для замещения расходов на медицинское обслуживание, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования возникающих медицинских затрат. Работа этого социально-экономического института направлена на решение многих социальных проблем, существующих в обществе, и на удовлетворение потребности юридических и физических лиц в обеспечении устойчивых гарантий защиты своих экономических интересов. Интересы эти, в первую очередь, связанны с осуществлением разнообразных видов хозяйственной деятельности с сохранением определенного уровня благосостояния и здоровья граждан.

В правовом отношении данный вид страхования опирается на закон, который определяет экономические, правовые и организационные основы медицинского страхования населения всей нашей страны. Закон обеспечивает имеющееся конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

По причине того, что гарантии по обязательному медицинскому страхованию выполняет государство, то и средства обязательного медицинского страхования должны находиться и находятся в государственной собственности. Проводимая государством политика в этой части реализуется через два фонда – федеральный (ФФОМС) и территориальный (ТФОМС). Оба они формируются на средства страхователей, то есть тех, кто уплачивает в силу закона страховые взносы на обязательное медицинское страхование (ОМС).

Актуальность темы данной курсовой работы выражена тем, что глобальные изменения в методах управлении экономикой сделали неизбежным координальное преобразование одного из важнейших рычагов финансово - хозяйственного управления - финансовой системы обязательного медицинского страхования.

В данной ситуации возникают новые социально-экономические взаимосвязи между обществом и медициной, в том числе новые по своему содержанию и принципу взаимосвязи [10]. Четко проявляется тенденция замены бесплатной медицинской помощи платными услугами. При нарастании платности медицинской помощи возрастает нагрузка на бюджет, так как объем платности и объем платежеспособности все больше определяет решение нашего населения по вопросу первичного обращения к врачу. Одновременно, в условиях формирования настоящей рыночной экономики доля средств государства в вопросе финансирования здравоохранения будет только сокращаться и, в конечном итоге, не сможет обеспечить не только развитие этой сферы, но и выживание здравоохранения в целом [14].

Степень освещения выбранной темы: по вопросам финансового обеспечения обязательного медицинского страхования посвящено достаточно большое количество работ. Указанная проблематика актуальна как за рубежом, так и в Российской Федерации, по этой причине массу научных трудов посвящено учеными всего мира.

Объектом данного исследования выступает существующая система обязательного медицинского страхования. Предметом изучения - фонды обязательного медицинского страхования (федеральный, региональный).

Цель работы – рассмотреть фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в Российской Федерации, в Ростовской области.

Для достижения необходимого результата были поставлены нами следующие задачи:

1. Изучить теоретические аспекты обязательного медицинского страхования, его понятия в мире, в Российской Федерации.

2. Провести анализ доходной и расходной части бюджета фонда медицинского страхования РФ.

3. Изучить деятельность фондов обязательного медицинского страхования в финансировании расходов на здравоохранение в целом в структуре Российской Федерации.

Структурно работа состоит из введения, трёх глав и заключения.

Теоретической основой исследования данной курсовой работы являются научные труды отечественных ученых по вопросам теории и практики развития финансовой системы обязательного медицинского страхования, официальные статистические данные, государственные программы и другие материалы по финансовой системе ОМС.

Глава 1 Правовые основы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

1.1Определение понятия и сущности медицинского страхования

В Конституции Российской Федерации, а также в нормах международного права закреплено право каждого человека на жизнь. С этим правом связаны другие права человека и гражданина, включая право на охрану здоровья[1].

Порядок охраны здоровья граждан представляет собой некую совокупность различных государственных мер, которые направлены на сохранение и укрепление физического и психического здоровья человека, поддержание его активной, продолжительной жизни, обеспечение ему медицинской помощи в случае изменения состояния здоровья. По этой причине медицинская помощь рассматривается как некая часть общей государственной системы охраны здоровья всего населения.

Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения, выраженная в охране здоровья, которая имеет своей целью гарантировать гражданам в случае возникновения страхового случая, получение медицинской помощи за счет ранее накопленных средств и финансировать необходимые профилактические мероприятия. В случае платной медицины, данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на оказанную человеку медицинскую помощь, в случае бесплатной медицины - это дополнительный источник финансирования осуществляемых медицинских затрат [17].

В странах с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель – это максимальная доступность медицинских услуг для большинства населения и по возможности, полная компенсация понесенных расходов страхователей на свое здоровье.

При осуществлении медицинского страхования интересом застрахованного выступает возможность полной или частичной (в зависимости от степени ухудшения и восстановления здоровья) компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика [20].

По существующим общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две основных группы рисков, которые возникают в связи с заболеванием:

- затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и последующему уходу за больным;

- потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности, которая не позволяет осуществлять трудовую деятельность.

Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов [2].

По заявлению экспертов Всемирной организации здравоохранения, основными предпосылками перехода к страховой медицине являются:

- рост обращаемости за медицинской помощью (до 64%) при «бесплатном» здравоохранении;

- финансирование здравоохранения в недостаточном объеме;

- рост объема и стоимости медицинских услуг с одновременным ростом числа врачей;

- расцвет «теневой» экономики в медицине;

- недостаток квалифицированной медицинской помощи;

- монополизация и сверхцентрализация финансирования и управления здравоохранением[13].

Страховая медицина, как всякая система, основана должна быть на некоторых принципах, к основным следует отнести следующие из них:

1. Подлежит медицинскому страхованию все население: работающие и неработающие. Охват застрахованных участников должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.
2. Страховая медицина основана на проверенных, высокоэффективных технологиях в области медицины. Доказано, что чем качественнее оборудование, тем лучше качество лечения, а следовательно короче срок пребывания в стационаре, выше эффективность всей медицинской системы в целом.
3. Каждому застрахованному гражданину по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь, причем самого высокого уровня [25]. Проще говоря, каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании установленных медико-экономических стандартов, которые включают заявленных объем и качество медицинских услуг. То, что выходит за рамки этой программы, должно дополнительно оплачиваться самим клиентом при условии предварительного его уведомления.
4. Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, на тот перечень медицинских услуг, которые выходят за пределы установленного минимума.
5. Базируется система обязательного медицинского страхования на безвозвратной основе, т.е. застрахованный, имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на всей территории страны, независимо от места его проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего специалиста (но только в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила такой договор).
6. Страховая медицина — это медицина, которая не признает дефицитность [18]. Больному в любом случае гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. Всегда должен быть свободный необходимый медицинский персонал, лекарства, иначе этот принцип вступает в своё противоречие.
7. Страховая медицина не ставит задачей добычу финансов, она предусматривает вклад финансов в систему здравоохранения, что приводит к изменению менталитета и медицинского персонала и пациентов. На начальных этапах развития - это способ получения дополнительных средств.
8. Страховая медицина способствует требованиям наличия высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый доктор должен пройти лицензирование и иметь разрешение на определенный вид деятельности.

Услуги по вопросам страхования в нашей стране развиваются поступательными темпами. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного» [11]. Большинство наших граждан уже знают, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС), а также являются владельцами полиса. Одновременно с этим далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его имеющихся преимуществах. При кажущемся сходстве оба эти вида имеют массу различий.

Обязательное медицинское страхование – это комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей гарантированный государством при болезни, утрате трудоспособности, в старости, а также охраны здоровья матерей с детьми и др.

Добровольное медицинское страхование, что говорит само название, осуществляется на базе договора, общие условия и порядок заключения которого устанавливаются страховой организацией самостоятельно, - но с учетом положений Закона «О страховании». Следует отметить, что отдельные тонкости договоров у различных страховщиков могут отличаться.

Правовой основой охраны здоровья населения, а также медицинского страхования в России, является, в первую очередь, конечно же, Конституция РФ, которая декларирует право каждого нашего гражданина на медицинскую помощь [1]. Кроме этого существует целый ряд законов, которые направлены на охрану здоровья населения, в частности:

- Федеральный Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», принятый в 2010 году (с изменениями в 2018 году);

- Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 (ред. от 19.07.2018) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;

- Основы законодательства об охране здоровья населения (1993 год);

- О мерах по предупреждению распространения заболеваний, вызванных ВИЧ (1995 год).

В дополнение к данному правовому полю принят в 1995 году Указ Президента России «О гарантиях прав на охрану здоровья при распространении рекламы».

В целях реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования также созданы спецорганы – это фонды обязательного медицинского страхования. Финансовые источники таких органов формируются за счет установленных страховых взносов, которые с 1 января 2001 г. уплачиваются страхователями в составе единого социального налога.

Есть два вида платежей в ФСС, регулируемые разными законами:

• «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» от 29.12.2006 № 255-ФЗ;
• «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» от 24.07.1998 № 125-ФЗ.

Порядок исчисления и уплаты страховых взносов установлены Федеральным законом от 24 июля 2012 г. №212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования», а с 01.01.2017 года порядок исчисления и уплаты указанных взносов осуществляется на основании главы 34 части второй Налогового Кодекса РФ [7].

1.2 Специфика обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

В 2018 году система обязательного медицинского страхования перешагнула в своей истории 22-летний рубеж. Теперь она по праву стала реально действующим институтом на всей территории страны, снизила остроту существовавших социальных проблем и оградила здравоохранение от разрушительных последствий экономического кризиса середины 90-х годов, дефолта 1998 года, экономического кризиса 2012 года, а также различных чрезвычайных ситуаций, которые неоднократно возникали в нашей стране в данный период времени [22]. Система обязательного медицинского страхования является существенным источником финансирования здравоохранения, что позволяет обеспечить стабильное функционирование государственных и муниципальных учреждений здравоохранения всех направлений.

Тем не менее, большинство существующих задач по дальнейшей модернизации здравоохранения и реструктуризации системы медицинской помощи, которые были обозначены еще в 2001 году нашим политическим руководством страны, до сих пор решены не в полной мере.

Главной причиной такого положения дел является имеющая место неэффективность модели финансирования отечественного здравоохранения [19]. Доступность и качество медицинских услуг в настоящее время продолжает снижаться, гарантии бесплатной медицинской помощи все в большей степени имеют декларативный характер. Это связано во многом с длительностью перехода нашего здравоохранения на страховые принципы работы. Возросшие объемы поступления в достаточной степени в здравоохранение финансовых средств, в том числе и средств обязательного медицинского страхования, крайне неэффективно расходуются и размываются на содержание сети медицинских учреждений, которые не отвечающей требованиям времени и ожиданиям наших граждан [12].

В период до 2007 года в Федеральном фонде ОМС существовали непрозрачные механизмы финансирования при распределении дотаций, средств нормированного страхового запаса, не было выстроено эффективное взаимодействие с субъектами Российской Федерации, а также не было внедрено единое информационное пространство, без которых не может функционировать в полную меру любая современная финансовая система [21].

В ФОМС была разработана и утверждена Приказом ФФОМС от 24.01.2019 N 11 Концепция информатизации системы ОМС на 2019-2021 годы. Реализация данной концепции направлена на создание единой информационной системы персонифицированного учета в системе ОМС, что дает возможность не только контролировать текущую деятельность, но и осуществлять стратегическое планирование ресурсов, что в свою очередь будет способствовать увеличению доступности и повышения качества медицинской помощи [25]. В ближайшей перспективе созданная информационно-аналитическая система позволит в полной мере обеспечить управление всеми доходами в системе обязательного медицинского страхования, отладить персонифицированный учет оказания медицинских услуг населению, что сделает систему ОМС более открытой и прозрачной.

В сравнительно короткие сроки удалось стабилизировать деятельность Федерального фонда ОМС и всей системы ОМС благодаря решению основополагающих задач, а именно разрешение проблемы финансового кризиса программы Дополнительного Лекарственного Обеспечения (ДЛО). Для установления точного объема финансовой задолженности была создана и интегрирована в систему ОМС единая информационно-аналитическая система.

Следует отметить, что деятельность фонда направлена, прежде всего, на решение поставленных первоочередных задач, которые обозначены Министерством здравоохранения и социального развития РФ для целей обеспечения граждан доступной медицинской помощью высокого качества на всех этапах ее оказания.

Основная проблема системы здравоохранения в настоящее время – это неопределенность роли государства, имеющихся прав и обязанностей врачей, а также пациентов, т.е. конечных получателей услуг. Не обозначен свод публичных обязательств государства по отношению к застрахованным гражданам нашей страны [24]. Концепция развития здравоохранения до 2030 года, подготовленная Министерством здравоохранения и социального развития РФ, направлена на решение основной задачи - это выполнение государственных обязательств по оказанию населению бесплатной медицинской помощи, создание новых более эффективных механизмов в системе деятельности ОМС. В соответствии с этапами ранее существующей Концепции до 2020 года, с 2011 года предусматривался поэтапный переход на одноканальное финансирование системы здравоохранения через фонд, персонифицированного учета в системе ОМС, оказание всех заявленных медицинских услуг на основе единых стандартов, расширение спектра услуг, которые оказываются в рамках ОМС за счет ведения лекарственного страхования, создание конкурентных условий среди ЛПУ, а также повышение доступности медицинской помощи [15].

В дальнейшем предполагалось постепенное включение в систему обязательного медицинского страхования всех расходов на приобретение дорогостоящего оборудования, вливания бюджетных инвестиций, а также оказание высокотехнологичной медицинской помощи пациентам.

Принимая во внимание высокую социальную значимость и приоритетность реализации Концепции, в министерстве создан и действует Департамент развития медицинского страхования. Стоит отметить уже оказываемую им действенную методическую помощь ФОМС, в том числе при подготовке законопроекта о бюджете Федерального фонда ОМС на 2019 и плановый период 2020-2021 годов. Продолжение работы в таком режиме прежде будет направлено на совершенствование и динамичное развитие системы ОМС, обеспечение соблюдения предоставленных гражданам социальных гарантий в сфере охраны здоровья, а также достойное материальное положение медицинских работников, которое сейчас уже привязывается к средней заработной плате по субъекту РФ [8].

Ещё одной важной задачей является создание персонифицированного учета в системе ОМС для осуществления стратегического и текущего планирования необходимых ресурсов. Данная система оказанной медицинской помощи создаст условия для сбора и обработки больших объемов медико-экономической информации для дальнейшего анализа. Задачами данного учета являются:

- прозрачность финансовых активов в системе ОМС и эффективный контроль рационального использования имеющихся средств системы ОМС;

- повышение эффективности управления системой ОМС в целом путем внедрения механизмов современного управления и анализа;

- повышение качества и эффективности государственного планирования за счет применения современных средств моделирования, поддержка и сопровождение управленческих решений,

- построение качественной и работоспособной системы управления качеством оказываемой медицинской помощи в системе ОМС [16].

Для получения эффективных преобразований в здравоохранении необходимо обеспечить также наличие качественной и эффективной лекарственной помощи.

Итак, для решения основополагающей задачи в сфере здравоохранения, а именно обеспечения доступности и высокого качества медицинской помощи, государству необходимо выработать четкую стратегию о путях совершенствования существующего здравоохранения, а также системы обязательного медицинского страхования.

Вся система обязательного медицинского страхования в целом будет обеспечивать увеличение объемов финансирования здравоохранения с одновременными высокими темпами роста социально-экономического развития страны, и как следствие удовлетворять потребность населения в получении качественных медицинских услуг.

1.3 Специфика работы Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) - это самостоятельная некоммерческое финансово-кредитное учреждение. Деятельность свою он осуществляет в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, а также утвержденным от 29 июля 1998 г. Уставом Фонда [6].

Задачами ФФОМС определены следующие направления: обеспечение финансовой стабильности системы ОМС; финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь средств ОМС; формирование условий для выравнивания объема и повышения качества медицинской помощи, которая оказывается гражданам на территории страны в рамках установленной базовой программы ОМС; аккумулирование финансовых средств ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности ОМС [6].

Коллегиальным органом осуществляется управление ФФОМС, а именно управлением и постоянно действующим исполнительным органом -Директором, назначается который на должность и освобождается от должности Правительством РФ. Исполнительный орган ФФОМС влияет на решение многих вопросов:

- утверждает планы работы развития фонда; рассматривает проекты бюджета фонда и отчеты об его исполнении;

- утверждает годовые отчеты по результатам своей деятельности; определяет приоритетные направления и порядок использования доходов фонда, в том числе доходов полученных от использования временно свободных средств и нормированного страхового запаса, а также порядок покрытия возникающих убытков;

- утверждает порядок распоряжения финансовыми средствами на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов РФ в рамках программы обязательного медицинского страхования, на выполнение целевых и государственных программ по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- принимает решения о внесении в установленном порядке предложений по формированию норматива средств на содержание ФФОМС, рекомендации по определению норматива средств на содержание ТФОМС и страховых медицинских организаций, о создании и формировании ревизионной комиссии фонда;

- рассматривает проекты базовой программы обязательного медицинского страхования и предложений о тарифе взносов на обязательное медицинское страхование и разрабатываемые фондом проекты нормативных актов по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования.

Состав участников правления утверждается Правительством Российской Федерации со сроком действия полномочий - 3 года.

Возглавляет Правление председатель, который, как и его заместители по направлениям, избирается правлением фонда. Состав правления состоит из: директора фонда и представителей федеральных органов законодательной и исполнительной власти, представителей страховых медицинских организаций, общественных объединений в данной сфере.

Ведущими направлениями деятельности фонда являются, планово-экономическая работа и формирование бюджета. Все эти направления деятельности включают в себя следующее, как правило, планирование консолидированного бюджета и бюджетное планирование по направлениям деятельности; разработка и формирование смет, штатной численности; статистика работы, финансовые расчеты и экономические обоснования её необходимости; методологическое обеспечение формирования бюджета фонда.

Таким образом, мы рассмотрели нормативно-правовые аспекты медицинского страхования в нашей стране, его историю и перспективу развития. Вкратце обозначили имеющиеся проблемы и перспективы их развития. В следующей главе необходимо более подробно рассмотреть финансовые составляющие фондов.

Глава 2 Анализ бюджета фонда социального страхования РФ, доходной и расходной его части

2.1 Анализ доходной части бюджета фонда социального страхования на 2019 год

В статье 1 Законопроекта на 2019 год и на период до 2021 года приведены прогнозируемые общие объемы доходов бюджета ФСС, в том числе по обязательному социальному страхованию и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний [5].

Статьей 146 Бюджетного кодекса (в редакции Федерального закона № 63-ФЗ) определены доходы, подлежащие зачислению в бюджет ФСС, в том числе налоговые и неналоговые доходы.

В соответствии с Законопроектом прогнозируемые объемы доходов бюджета Фонда утверждены в следующих объемах:

- на 2019 год -2 098 172 370,7 тыс. рублей, прогнозируемые расходы утверждены в сумме 2 190 422 049,8 тыс. рублей, дефицит бюджета Фонда утвержден в сумме 92 249 679,1 тыс. рублей. В структуре расходов на реализацию подпрограммы «Совершенствование оказания медицинской помощи, включая профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни» государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» планируется направить 2 189 575 267,2 тыс. рублей (99,9 % от общего объема расходов ФСС), из которых на выполнение государственных функций (межбюджетные трансферты ТФОМСам) – 2 068 521 131,1 тыс. рублей (94,5% от общего объема запланированных расходов);

- на 2020 год -2 349 925 265,5 тыс. рублей, прогнозируемые расходы утверждены в сумме 2 350 456 250,1 тыс. рублей, дефицит бюджета Фонда утвержден в сумме 530 984,1 тыс. рублей;

- на 2021 год -2 495 797 857,5 тыс. рублей, прогнозируемые расходы утверждены в сумме 2 501 474 122,1 тыс. рублей, дефицит бюджета Фонда утвержден в сумме 5 676 264,6 тыс. рублей.

Общий объем планируемых доходов бюджета ФОМС представлена на рисунке 2.1.

Рис. 2.1. Общий объем планируемых доходов бюджета ФОМС на 2019-2021гг.

В пояснительной записке к Законопроекту отражены некоторые поступления в доходы бюджета Фонда, в том числе источники финансирования дефицита бюджета Фонда.

Сумма страховых взносов на ОМС населения страны, которое является работающим, идущие в доход бюджета Фонда, рассчитана от фонда заработной платы по прогнозу социально-экономического развития РФ на 2019 год в размере 24208 млрд. рублей, на 2020 год - 25576 млрд. рублей, на 2021 год - 27308 млрд. рублей. Для расчета поступлений страховых взносов на ОМС работающего населения использовались данные отчетности Федеральной налоговой службы за 2017 год по статистической форме 8-СВ «О базе для начисления страховых взносов и структуре начислений по страховым взносам» [25].

Общий размер страховых взносов на ОМС работающего населения оценивается на 2019 год в сумме 1 299,9 млрд. рублей, на 2020 год – 1 358,7 млрд. рублей, на 2021 год – 1 450 млрд. рублей с учетом погашения недоимки прошлых лет в 2019 году за счет ужесточения администрирования указанных страховых взносов Федеральной налоговой службой [25].

Тариф для основной категории плательщиков объем поступления страховых взносов на ОМС работающего населения в 2019 - 2021 годах рассчитан в размере 5,1 процента. По данной категории плательщиков планируется консолидировать страховые взносы в 2019 году в сумме 1 248 млрд. рублей, в 2020 году – 1 318,5 млрд. рублей, а в 2021 году – 1 407,8 млрд. рублей [25].

В целом поступление страховых взносов на ОМС работающего населения в бюджет ФОМС страховых взносов планируется (рис. 2.2.)

Рис. 2.2. План поступления страховых взносов на ОМС работающего населения в бюджет ФОМС страховых взносов на 2019-2021гг.

Поступление страховых взносов на ОМС в фиксированном размере от плательщиков, не производящих выплаты физическим лицам, рассчитывалось исходя из средневзвешенного тарифа страховых взносов на ОМС неработающего населения, а также среднегодовой численности данной категории плательщиков по итогам 2017 года (3,1 млн. человек) по данным Федеральной налоговой службы. Указанный фиксированный размер составит в 2019 году 6 884 рубля, в 2020 году – 8 426 рублей, в 2021 году – 8 763 рубля с учетом прогнозируемого роста индекса потребительских цен (1,04) [25]. Поступления в доход бюджета Фонда по данной категории планируются в 2019 году в сумме 21,6 млрд. рублей, в 2020 году - 26,5 млрд. рублей, в 2021 году - 27,5 млрд. рублей.

Объем поступления страховых взносов на ОМС от плательщиков, применяющих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах пониженные тарифы, планируется в 2019 году в сумме
13 млрд. рублей, в 2020 году - 13,8 млрд. рублей, в 2021 году - 14,7 млрд. рублей.

Размер страховых взносов на ОМС неработающего населения рассчитан в соответствии с требованиями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федерального закона «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения» (с учетом изменений, планируемых к принятию одновременно с проектом бюджета Фонда) исходя из численности застрахованного по ОМС неработающего населения по состоянию на 1 января 2018 г. 80 млн. человек (по данным регистра застрахованных лиц, ведение которого осуществляется в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

На 2019 - 2021 годы расчет страховых взносов на ОМС неработающего населения произведен исходя из тарифа 18 864,6 рубля, коэффициентов дифференциации, установленных Федеральным законом «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения» (с учетом изменений, планируемых к принятию одновременно с проектом бюджета Фонда), и коэффициентов удорожания стоимости медицинских услуг.

Размер поступления страховых взносов на ОМС неработающего населения на 2019 год определен в сумме 719,3 млрд. рублей, на 2020 год - 746,9 млрд. рублей, на 2021 год - 776,5 млрд. рублей с учетом коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг (соответственно 1,119, 1,162, 1,208) [25].

При расчете прогнозируемых параметров бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации на 2019 - 2021 годы учитывался прогноз социально-экономического развития Российской Федерации, который был разработан Минэкономразвития России, с учетом показателей отчета об исполнении бюджета Фонда за 2017 год и оценки исполнения бюджета за 2018 год. Стоит также отметить, что Фондом социального страхования Российской Федерации осуществляется обособленный учет доходов и расходов по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Доходная часть бюджета Фонда формируется с учетом межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, передаваемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации на обеспечение сбалансированности бюджета Фонда в 2019-2021 годах.

2.2 Структура расходов Фонда социального страхования

Расходы бюджета Фонда социального страхования могут производиться исключительно на цели, которые определены законодательством РФ, с учетом законодательства о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с утвержденными бюджетами указанных фондов.

Расходы бюджета Фонда на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов должны обеспечивать цели и задачи развития здравоохранения и ОМС, предусмотренные указами Президента Российской Федерации 7 мая 2018 г. № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики», государственной программой Российской Федерации «Развитие здравоохранения», Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, посланиями Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации, федеральными законами «Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации» и «Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации» [26].

Планирование расходов бюджета Фонда осуществляется в рамках реализации отдельных мероприятий государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».

Оценка расходов бюджета Фонда произведена с учетом планируемых доходов на трехлетний период и прогнозируется на 2019 год в сумме 2 190,4 млрд. рублей, на 2020 год – 2 350,5 млрд. рублей, на 2021 год – 2 501,5 млрд. рублей (ежегодный рост 6,4-7,2%) [25].

Общий объем планируемых расходов бюджета ФОМС представлена на рисунке 3.1.

Рис. 3.1. Общий объем планируемых расходов бюджета ФОМС на 2019-2021гг.

В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» для целей финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных полномочий по организации ОМС на территориях субъектов Российской Федерации, в бюджете Фонда предусмотрены субвенции на 2019 год в сумме 2 068,5 млрд. рублей, на 2020 год – 2 225,5 млрд. рублей, на 2021 год – 2 371,8 млрд. рублей.

По сравнению с предыдущим годом прирост субвенций в 2019 году составит 198,1 млрд. рублей, или 10,7%, в 2020 году - 157 млрд. рублей (7,7%), в 2021 году - 146,3 млрд. рублей (6,7%).

Общий объем планируемых субвенций бюджета ФОМС представлена на рисунке 3.2.

Рис. 3.2. Общий объем планируемых субвенций бюджета ФОМС на 2019-2021гг.

Как видим из планируемых объемов расходов Фонда, на долю субвенций территориям приходится более 94%.

Общий объем субвенций, предоставляемых бюджетам территориальных фондов ОМС, определен по методике, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования» (с учетом изменений, планируемых к принятию одновременно с проектом бюджета Фонда), на основе численности застрахованных лиц (146,3 млн. человек), подушевого норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС, коэффициента дифференциации для каждого субъекта Российской Федерации индивидуально.

Запланированный размер субвенции обеспечивает размер подушевого норматива на 2019 год в размере 11800,2 рубля, на 2020 год - 12696,9 рубля,
на 2021 год - 13531,4 рубля.

За счет субвенций обеспечивается реализация базовой программы ОМС, в рамках которой оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь и диспансеризацию, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь по установленному перечню.

Оплата указанной медицинской помощи осуществляется по тарифам, учитывающим расходы медицинских организаций, установленные Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации» (часть 7 статьи 35) [3,4].

Размер субвенции в обязательном порядке учитывает:

увеличение численности врачей и среднего медицинского персонала
в целях устранения кадровых диспропорций и дефицита по отдельным специальностям некоторых медицинских работников в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 г. № 204. Дополнительные расходы на указанные цели составят:

- в 2019 году 12,3 млрд. рублей,

- в 2020 году  - 34,7 млрд. рублей,

- в 2021 году - 50,4 млрд. рублей.

Увеличение с 2019 года предельного значения индекса бюджетных расходов с 3 до 4,5, что потребует дополнительно:

- в 2019 году 8,1 млрд. рублей,

- в 2020 году - 8,7 млрд. рублей,

- в 2021 году - 9,3 млрд. рублей.

Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным
с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями и протоколами лечения запланировано в размере: на 2019 год в размере 70 млрд. рублей, на 2020 год - 115 млрд. рублей, на 2021 год - 134,5 млрд. рублей. Перевод в 2019 году в базовую программу обязательного медицинского страхования двух видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу ОМС.

На оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, в федеральных государственных учреждениях в бюджете Фонда планируются обособленные целевые средства на 2019 год в сумме 94,6 млрд. рублей, на 2020 год - 103,9 млрд. рублей, на 2021 год - 109 млрд. рублей.

При расчете объема финансового обеспечения расходов на оказание высокотехнологической медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, на 2019 год планируется:

В части софинансирования расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС,
в 2019 году объем субсидий планируется сохранить на уровне текущего
года - в размере 6,24 млрд. рублей.

Для целей улучшения демографической ситуации в 2019 - 2021 годах запланировано предоставление межбюджетных трансфертов из бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации на оплату медицинской помощи женщинам на период беременности, родов и в послеродовой период, и проведение профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни: в 2019 году - в сумме 15,9 млрд. рублей, в 2020 году - 15,9 млрд. рублей, в 2021 году - 15,6 млрд. рублей. Указанные средства должны направляться на оплату организациям услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации бланков родовых сертификатов.

В целях реализации Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в законопроекте учтены бюджетные ассигнования на изготовление и доставку полисов ОМС единого образца на уровне 2018 года - по 1,3 млрд. рублей ежегодно.

Законопроектом предлагается зарезервировать в бюджете Фонда средства нормированного страхового запаса на 2019 - 2021 годы в сумме 3,1 млрд. рублей ежегодно.

На обеспечение целевых мероприятий Фонда, включая его содержание, предусматриваются бюджетные ассигнования на 2019 год в сумме 846,8 млн. рублей, на 2020 год - 813,2 млн. рублей, на 2021 год - 734,3 млн. рублей. Расходы на указанные цели составят в 2019 году 0,039% от общих расходов бюджета Фонда, в 2020 году - 0,035%, в 2021 году - 0,029%.

Дефицит бюджета Фонда в 2019 году и в плановый период 2020 и 2021 годов будет обеспечен доходами с учетом переходящих остатков средств бюджета Фонда.

Таким образом, анализ расходной части бюджета фонда социального страхования показал, что расходы в целом покрываются за счет источников формирования средств. Бюджет фонда показывает ежегодный рост в размере не менее 6% как в доходной так и в расходной его части. Указанные расходы идут в полном объеме на решение обозначенных Президентом РФ национальных стратегических задач.

Глава 3 Перспективы решения существующих проблем медицинского страхования в Российской Федерации

3.1 Пути развития фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

Дальнейшее развитие обязательного медицинского страхования как вида планируется осуществлять по нескольким основным направлениям, с учетом Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 г. N 204:

1. Ежегодный рост объема финансирования отрасли здравоохранения.

По указанному в Указе Президента пути инновационного развития, при условии высоких темпов экономического роста прогнозируется повышение не только государственных, но и частных инвестиций на здравоохранение. В таких условиях расходы государства на здравоохранение уже в 2021 году увеличатся до 4,7% ВВП, а частные инвестиции в данную отрасль – до 1,6-1,9% ВВП. Одновременно с этим дифференциация по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов регионов всех уровней на душу населения сократится с сегодняшних 3-4 раз до 1,8 раз [5].

2. Усовершенствование действующего законодательства в области тарифного регулирования отчислений в социальные фонды в сторону диффенцированного увеличения тарифа на ОМС.

3. Создание кардинально новых подходов для планирующегося значительного инвестирования денег в систему ОМС (рост % ВВП на здравоохранение, вхождение нацпроектов в государственные и муниципальные программы, введение прямого финансирования отрасли) и как один из наиболее обсуждаемых путей – введение накопительных счетов граждан России.

4. Реализация закона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, при котором ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения и демографической политики возлагается на систему ОМС, в которой формируется большая часть финансовых ресурсов.

Вопрос пересмотра действующего законодательства в данной сфере диктуется по следующим соображениям:

- среди необходимых вариантов реформирования государственных гарантий в настоящее время четко вырисовывается один главный – это конкретизация имеющейся гарантии оказания бесплатной медицинской помощи по их видам, порядку, объемам, и условиям ее оказания. По каждому конкретному заболеванию устанавливается перечень услуг и необходимых лекарственных средств, оказание которых гарантируется государством на бесплатной и безвозмездной основе [23]. Этот перечень определяется на основе утвержденных федеральных медицинских стандартов, которые дополняются медико-экономическими территориальными стандартами, которые разрабатываются и утверждаются субъектами РФ, которые выполняют функцию минимизации социальных стандартов;

- государство гарантирует оказание гражданам страны бесплатной медицинской помощи, которая должна быть: 1) предельно конкретными, 2) понятными для населения, 3) финансово сбалансированными и независимы. Для наших граждан важно знать, что государство обещает дать на бесплатной основе, а вот за что придется заплатить из своего кармана [23]. Обращаясь в медицинское учреждение, человек должен иметь предельно ясное представление о имеющихся у него гарантий. И они должна быть едиными для всех;

- наши граждане должны быть уверены в том, что такие гарантии будут реально обеспечены и будут им предоставляться. Для этого необходимы новые механизмы их внедрения, в которых предельно ясно определены роли всех участников по оказанию услуг, кто обеспечивает соблюдение гарантий (роль администрации медицинской организации, врача, страховщика, органа управления фондом), предельно ясные процедуры рассмотрения жалоб и предложений, соразмерные санкции за нарушения и многое другое;

- доступность в понимании государственных гарантий может быть обеспечена блоком информации для пациента о том, что ему положено по закону. Даже если не каждый гражданин осознает содержание стандарта во всех его тонкостях и деталях, но задачей является донести до него наиболее важные наборы услуг, информация по которым должна стать абсолютно прозрачной и доступной для пациента, что вполне реально.

5. Следующая задача - обеспечение финансовой сбалансированности объемов оказываемой медицинской помощи Базовой (территориальной) программы ОМС.

Порядок внедрения этого важного направления является перспективного и состоит из следующего:

- перераспределение ставок страховых взносов ПФР в части, которая зачисляется в систему ОМС с расчетом стоимости «застрахованного года» граждан, которые являются работающими;

- установление четких границ к механизмам и размеру уплаты страховых взносов за население, которое является неработающим, которые вносятся за счет региональных бюджетов;

- необходимо отказаться от регрессивной шкалы налогообложения фонда оплаты труда налогоплательщика (ФОТ) и внедрение плоской шкалы налогообложения фонда оплаты труда, без привязки к размеру оплаты труда;

- внедрение однообразного порядка определения субсидий и дотаций региональным ТФОМС не только из средств федерального фонда, но и из федерального бюджета.

- ускоренный рост доли государственного финансирования здравоохранения в 11 лет не менее чем в 3,4 раза [9].

6. Внедрение общих, наиболее высокоэффективных способов расчета за медицинскую помощь:

- уход от методов финансирования сети медицинских организаций на основании смет;

- отказ от метода ретроспективного возмещения расходов на медицинскую помощь (так называемый метод «зарабатывания»), который не позволяет четко контролировать осуществляемые затраты, и переход к методу предварительной оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинской помощи (авансирование), ориентация на конкретный результат по критериям доступности и качества оказанной медицинской помощи и достигнутым конечным поставленным показателям и критериям;

- в группе первичной медико-санитарной помощи – необходимо внедрение сочетания подушевого метода финансирования закрепленной территории с населением с одновременной ориентацией на мотивацию медицинских работников в достижении улучшенных показателей здоровья этого населения, формирование доступности и результативности не только амбулаторно-поликлинической, но и оказанной стационарной медицинской помощи.

7. Следующая задача, это повышение управляемости отрасли через систему обязательного медицинского страхования.

В данное время во всех ветвях власти рассматривается вопрос о возврате к имевшей место практике заключения трехсторонних соглашений между Минздравсоцразвитием России, ФОМС и главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизировать направление субвенций территориям и поспособствует управляемости отрасли через внебюджетную финансовую систему.

8. Внедрение качественного государственного регулирования платных медицинских услуг для населения.

Государственное регулирование платных услуг охватывает осуществление следующих действий:

- полное определение перечня медицинских услуг, которые превосходят медицинскую помощь в рамках государственных гарантий, которые могут быть получены гражданами на платной основе. В настоящее время, во всех странах с развитым общественным здравоохранением, их население оплачивает часть стоимости медицинской помощи, а в некоторых даже в большем объеме чем оказывается на бесплатной основе. Доля личных расходов в совокупных расходах населения на здравоохранение колеблется от 10 до 30%, средний показатель 24%. В нашей стране этот показатель уже приближается к 50% при условии, что доходы населения очень сильно отличаются в худшую сторону по сравнению с доходами населения развитых стран, а в последние годы только снижаются.

9. Внедрение солидарных форм оплаты медицинских услуг.

В рамках принятого и разрабатываемого нового законодательства по ОМС планируется населению предложить более солидарные формы участия в покрытии расходов на получаемую ими медицинскую помощь. Прежде всего форма этого страхового взноса гражданина в страховой фонд по дополнительным программам медицинского страхования (ДМС). В отличие от существующего коммерческого ДМС, которое доступно только наиболее обеспеченным категориям нашего населения, дополнительные программы предполагают реализацию на тех же условиях, как и базовая программа ОМС (общая для всего населения нашей страны), проще говоря являются максимально солидарными и законодательно регулируемыми. Финансовые механизмы, которые используются в системе ОМС, это прежде всего регулируемые государством цены на медицинские услуги, которые распространяются так же и на дополнительные программы, что делает их более доступными для нашего населения.

Что бы добиться привлекательности дополнительной программы для населения необходимо, во-первых, четко определить пакет дополнительных услуг, во-вторых, соразмерность размера уплачиваемого гражданином страхового взноса по этой программе и тех возможных затрат, которые он может осуществлять в случае отсутствия страховки, иначе говоря, – тех расходов, которые он осуществит на получение платных услуг и приобретение лекарственных препаратов в аптечной сети. Не маловажное значение имеет также фактическая доступность услуг, на которые застрахованный имеет право.

Профильные программы необходимо формировать по наиболее затратным для семейных бюджетов видам медицинской помощи, к примеру, лекарственном обеспечении и стоматологической помощи. Обычный гражданин, а не только льготник, сможет присоединиться к действующей программе льготного лекарственного обеспечения. Если это обеспечение развивать действительно по страховому принципу и с наибольшим кругом участников (к примеру, полтора миллиона человек застрахованных), то в этом случае население получит право на пакет лекарственных средств стоимостью, в 4-5 раз выше, чем размер страхового взноса.

10. Усовершенствование деятельности СМО в системе обязательного медицинского обслуживания.

Для усовершенствования деятельности СМО в системе ОМС необходимо внедрить ряд действенных мер, а именно:

10.1. Закрепить нормативно право выбора страховщика по ОМС за застрахованным гражданином в приоритете.

10.2. Ликвидировать повышенные требования к уставному капиталу, структуре и составу активов СМО, которые занимаются исключительно ОМС, обеспечив тем самым вхождение на рынок ОМС независимых субъектов страховой деятельности и сформировав условия для ликвидации монопольности крупных игроков на рынке ОМС.

10.3. Определение исключительного характера деятельности по ОМС, т.е. ограничить ее совмещение с иными видами страхования, сохранив при этом некоммерческий статус. При этом так же необходимо ликвидировать аффилированность лиц, занимающихся ОМС и ДМС.

10.4. Необходимо создать почву для заинтересованного участия СМО в защите прав застрахованных и повышении эффективности в использовании ресурсов ЛПУ методом создания конкурентной среды между СМО за застрахованных граждан.

10.5. Следует обеспечить эффективное участие СМО в планировании и организации медицинской помощи населению для целей эффективного использования имеющихся материальных и кадровых ресурсов медицинских учреждений, и как следствие –повышение эффективности системы ОМС.

10.6. Необходимо реализовать систему разграничения финансовых рисков между ТФОМС и СМО.

10.7. Сформировать сбалансированность финансовых обязательств СМО в системе обязательного медицинского страхования. Только так система ОМС не будет обречена на дальнейшую профанацию страхового принципа. Без этой сбалансированности финансов невозможно сделать СМО реальным представителем финансовых рисков. Без этого это так и останется индифферентным транслятором государственных финансов от территориального фонда ОМС в медицинскую организацию.

10.8. Условия работы страховщиков и режим оплаты ими работы медицинских учреждений должны простимулировать и одних, и других к более эффективному использованию имеющихся ресурсов. Эффективным способом для этого является развитие конкурентной модели страхования, проще говоря необходимо создать совершенную конкуренцию между СМО и медицинскими организациями во всех случаях, где такая конкуренция осмысленна. Чтобы такого добиться, потребуется много усилий как участников так и государства, прежде всего, от государства. В существующей мировой практике в настоящее время доминирует модель «единственного покупателя», роль которого представляет либо государственный, либо частный страховщик. Такая модель проще, но в то же время потенциал роста эффективности в такой модели минимален.

10.9. Вопросы качества оказания медицинской помощи не должны быть сведены к проверкам СМО и наказаниям ЛПУ - это слишком дорого, а главное непродуктивно. Основную роль в обеспечении качества должны оказывать сами врачи – через существующие формы самоорганизации и корпоративного самоконтроля. Профессиональные врачебные учреждения должны на своем примере показать распространение передовых медицинских технологий, создавать современные системы обеспечения качества, соблюдение этических норм поведения врачей.

11. Модернизация деятельности медицинских учреждений.

11.1. В существующем финансовом обеспечении медицинских организаций из государственных ресурсов планируется внедрение принципа «деньги идут за пациентом». Это означает концентрацию до 94% государственных средств в системе ОМС и осуществление финансирования медицинских учреждений по показателям качества их работы. Из бюджета правильнее финансировать лишь дорогостоящие высокотехнологичные виды медицинской помощи, а также часть социально необходимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).

11.2. Для увеличения стимулов медицинских организаций по росту эффективности их работы, следует предоставить им больше самостоятельности в принимаемых решениях. В целях достижения такого необходимо закрепить статус автономного медицинского учреждения на законодательном уровне.

11.3. Необходимость изменить систему оплаты труда медицинским работникам – это необходимость назрела давно. В прогнозируемые периоды коэффициент увеличения заработной платы медицинским работникам должен составлять 1,4-1,8 по сравнению с существующим в настоящее время уровнем. Назрела необходимость действенного стимулирования эффективной работы медицинского персонала, и следовательно применение дифференциации оплаты труда в зависимости от объема и качества оказываемых ими услуг.

11.4. Необходимо обеспечить полностью бесплатное лекарственное лечение в условиях стационара. Граждане не должны приходить в лечебное учреждение со своими лекарствами – необходимо добиться предоставление всех лекарств, которые включены в стандарт лечения, и это должно стать бесспорной обязанностью лечебного учреждения. Вместе с тем, прогнозируется расширение количество льготников по амбулаторному лечению (т.е. по рецептам врачей), охват соответствующими программами лечения всех несовершеннолетних и граждан пенсионного возраста.

11.5.Для целей начала серьезных структурных преобразований, необходимы крупные стартовые финансовые вложения, в первую очередь в сектор первичной медицинской помощи. Большое объемы и недостаточная интенсивность стационарной помощи как правило определяются тем, что первичное медицинское звено пока не в состоянии взвалить на себя основную нагрузку по лечению больных пациентов.

Разность структурной разбалансировки в сочетании с отсутствием необходимых у всех субъектов здравоохранения необходимых стимулов к изменению ситуации может довести до того, что дополнительные средства будут просто «проедены» существующей отсталой системы без ощутимого улучшения доступности и качества оказываемой медицинской помощи.

12. Гражданину, как основному заинтересованному лицу должно быть гарантировано получение гарантированной государством бесплатной медицинской помощи, причем мирового качества. Со стороны пациента все эти изменения необходимы и целесообразны только тогда, когда они реально улучшают положение в системе ОМС самого человека: ему не придется платить за те услуги, которые финансируются за государственный счет, при таком условии клиенту можно положиться на страховщика в решении любых его проблем, которые возникают с медицинским персоналом, страховщик в данном случае предоставит необходимую информацию и поспособствует высокому качеству оказываемой медицинской помощи.

При таком положении дел необходимо привлечь население нашей страны к существующим формам общественного контроля за деятельностью медицинских организаций. Для этого необходимо начать формирование общественных советов в медицинских учреждениях.

Вместе с вышеуказанным, важно не упустить развитие общественных организаций, которые реально способны участвовать в определении приоритетных направлений развития здравоохранения «на местах», оказания защиты прав пациентов, донесении информации до граждан. Указанные, а также многие другие функции могут закрывать различные общества, в том числе и организации, которые объединяют больных с определенными перечнем заболеваний.

3.2 Существующие проблемы медицинского страхования в Российский Федерации. Возможные пути их решения

В данное время вся система ОМС в России представляет собой явно низкоэффективный финансовый инструмент, который обеспечивает государственные гарантии охраны здоровья граждан. Система обязательного медицинского страхования, в ее существующем виде не может удовлетворить потребности личностей, общества и государства в оказываемой медицинской помощи. По этой причине в настоящее время наблюдается высокая смертность, низкая производительность труда, высокие человеческие потери по нетрудоспособности, снижение обороноспособности нашей Родины.

За последние годы, в процессе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», в стране подготовлены объективные предпосылки и необходимые условия для начала радикальной модернизации системы обязательного медицинского страхования, задачей которой должно стать удовлетворение потребностей личности и общества в услугах здравоохранения в полной мере, как и потребности государства в росте производительных сил, стабилизации обороноспособности и безопасности, при учете принципов солидарной ответственности социальной справедливости в обществе.

В данный промежуток времени в системе обязательного медицинского страхования существует целый ряд проблем. Это и недостаточный объем финансирования, отсутствует единая система стандартов медицинской помощи, а также контроля качества оказанной медицинской помощи, отсутствие детального персонифицированного учета.

Проблемы усовершенствования и доступности медицинской помощи нашему населению приобретают в последнее время особо важное значение. Возникает острая необходимость проведения модернизации ОМС, для чего потребуется принятие срочных мер по обеспечению граждан равнодоступной и качественной медицинской помощью, а также активное внедрение мероприятий по профилактике заболеваний.

Государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестны и понятны для всех участников. Президентом РФ В.В. Путиным было сказано: «…по каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены гарантированные государством базовые стандарты оказания медицинской помощи с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарственных средств..»

Основополагающей возможностью дальнейшего реформирования системы обязательного медицинского страхования является создание единой системы персонифицированного учета оказанной медицинской помощи населению. В переходный период еще не сформирован единый методологический подход к организации персонифицированного учета больных. Изменчивость имеющих место процессов выявила различия в подходах к учету медицинской помощи в различных случаях и учреждениях. Все это является следствием отсутствия единой системы идентификации граждан.

Формирование персонифицированного учета медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования является первостепенным, т.к. именно на уровне индивида есть возможным связать воедино все существующие сегодня информационные потоки, целостно затрагивающие различные аспекты деятельности системы обязательного медицинского страхования, а также внедрить интеграцию новых потоков информации. В настоящее время существует необходимость сбора и обработки огромных массивов данных, а именно медико-экономической информации, которая используется при анализе, прогнозировании и оптимизации расходов на оказание медицинской помощи. Понятно, что если не организовать единое информационное пространство и не создать единую информационную систему отрасли, решить обозначенные задачи будет невозможно.

Для решения этих проблем на уровне информационных взаимодействий Федеральным фондом обязательного медицинского страхования разработана и утверждена правлением ФОМС Концепция информатизации системы обязательного медицинского страхования на 2018-2020 гг., которая затрагивает различные аспекты создания единого информационного пространства системы обязательного медицинского страхования на принципах персонифицированного учета оказываемой медицинской помощи.

Переформатирование отрасли требует, прежде всего, изменение существующих механизмов финансирования. В 2018 г. Федеральным фондом обязательного медицинского страхования за счет средств федерального бюджета уже начато финансирование пилотного проекта в сфере здравоохранения, который направлен на повышение качества услуг с уклоном на конечный результат, цель которого - это переход на превентивность одноканальное финансирование. Средства на эти цели были предусмотрены и в бюджете 2019 г.

Формирование страховых принципов ориентирована на новые методы медико-экономической оценки предоставляемой медицинской помощи, в том числе систему вневедомственного контроля качества её оказания. Отечественных и международный опыт подтверждает, что введение страховых механизмов обязательного медицинского страхования должно обеспечить, прежде всего, изменение существующего порядка организации финансирования здравоохранения.

Для целей достижения данного принципа предоставления медицинской помощи указанного уровня и объема, которая снабжена конкретным целевым источником финансирования, необходимо, прежде всего, увеличить тариф на обязательное медицинское страхования, что в свою очередь повлечет увеличение налоговой нагрузки на плательщиков, и этот вопрос находится в компетенции Правительства РФ, которой даны указания по решению этого вопроса. С целью вовлечения дополнительных средств в систему обязательного медицинского страхования необходимо внедрить новые механизмы управления расходной частью бюджета, определить стоимость страхового года. Требуется введение четкого понятия «стоимость страхового года» как фиксированной суммы денежных средств, подлежащей уплате в территориальный фонд обязательного медицинского страхования страхователем за застрахованное лицо, либо самим застрахованным в текущем году на обеспечение оказания ему медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Стоимость страхового года должна быть установлена высшим органом исполнительной власти субъекта страны в порядке, который определяется Правительством Российской Федерации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С 1 января 2011 года каждый гражданин нашей страны сможет сам выбрать страховую медицинскую организацию и доктора, у которого он будет обслуживаться в случае наступления страхового случая.

ОМС представляет собой долю государственной гарантированной системы защиты населения. Спецификой такой работы является страхование работающих граждан от различных видов рисков, которые связаны с изменением их материального или социального положения. Говоря проще, если наступит случай потери трудоспособности Фонд обязан будет помочь застрахованным работающим гражданам сохранить сформированный ими уровень и качество жизни, а также их социальный статус. Этим и обусловлены функции федеральной службы страхования:

1 .Обеспечение работающих граждан государственными пособиями по социальному страхованию, а именно:

- пособия по временной нетрудоспособности, беременности и родам;

- пособия, связанные с материнством и детством.

2.Оздоровление несовершеннолетних и санаторно-курортное лечение работающих в форме долечивания после прохождения лечения в стационаре.

3.Социальное страхование от несчастных случаев на производстве:

- возмещение вреда пострадавшим от несчастных случаев на производстве в виде разовых и периодических выплат;

- мероприятия по реабилитации пострадавших;

- обеспечение мер предупредительного характера по снижению травматизма.

Для гарантии оказания государством указанных функций необходимы финансы. Формируются они, в основном, из страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и других поступлений, которые перечисляются в ФСС. Все эти источники образуются от отчислений фондов оплаты труда предприятий, учреждений, организаций по утвержденным государством тарифам.

В ходе проведенного нами анализа доходной и расходной части бюджета Фонда социального страхования можно сделать вывод, что:

Оценка расходов бюджета Фонда произведена с учетом планируемых доходов на трехлетний период и прогнозируется на 2019 год в сумме 2 190,4 млрд. рублей, на 2020 год – 2 350,5 млрд. рублей, на 2021 год – 2 501,5 млрд. рублей (ежегодный рост 6,4-7,2%).

2) В соответствии с Законопроектом прогнозируемые объемы доходов бюджета Фонда утверждены в следующих объемах:

- на 2019 год -2 098 172 370,7 тыс. рублей, прогнозируемые расходы утверждены в сумме 2 190 422 049,8 тыс. рублей, дефицит бюджета Фонда утвержден в сумме 92 249 679,1 тыс. рублей. В структуре расходов на реализацию подпрограммы «Совершенствование оказания медицинской помощи, включая профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни» государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» планируется направить 2 189 575 267,2 тыс. рублей (99,9 % от общего объема расходов ФСС), из которых на выполнение государственных функций (межбюджетные трансферты ТФОМСам) – 2 068 521 131,1 тыс. рублей (94,5% от общего объема запланированных расходов);

- на 2020 год -2 349 925 265,5 тыс. рублей, прогнозируемые расходы утверждены в сумме 2 350 456 250,1 тыс. рублей, дефицит бюджета Фонда утвержден в сумме 530 984,1 тыс. рублей;

- на 2021 год -2 495 797 857,5 тыс. рублей, прогнозируемые расходы утверждены в сумме 2 501 474 122,1 тыс. рублей, дефицит бюджета Фонда утвержден в сумме 5 676 264,6 тыс. рублей.

Основным видом расходов ФСС в 2019-2021 годах остаются расходы на выплату пособий по социальному страхованию через территориальные фонды медицинского страхования.

Не предусматривается на 2019-2021 годы положение о дополнительном финансировании расходов на оздоровление детей в случае получения дополнительных доходов, которое допускалось пунктом 4 статьи 11 Федерального закона «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2019 год».

В бюджете Фонда предусмотрено увеличение максимального размера подушевого норматива без учета уровня инфляции в размере 11800,2 рубля в 2019 году. Следует отметить, что в 2020 и 2021 годах данный размер увеличивается в 2020 на 7,6% по отношению к 2019 году, а в 2021 году на 6,6% к уровню 2020 года.

В ходе проделанного нами анализа выявлены следующие недостатки ФСС:

- расходы на выплату пособий при рождении ребенка, пособий по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, единовременных пособий женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, предусмотрены в размерах в соответствии с действующими законодательными нормами без индексации.

Бюджет ФСС на 2019 год и на период до 2021 года является напряженным и дефицитным, впервые в Законопроекте предусмотрено поступление средств из федерального бюджета на покрытие дефицита бюджета ФСС в 2019 и 2020 году, что свидетельствует о снижении автономности бюджета Фонда и наличии тенденции отхода системы социального страхования от страховых принципов.

Федеральный закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" вступил в силу с начала 2013 года. Основные его положения обеспечивают гарантии оказания бесплатной застрахованным гражданам медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Страховщиком в системе ОМС будет специальный федеральный фонд, а некоторые полномочия делегируются территориальным фондам обязательного медицинского страхования и страховым медицинским учреждениям. Каждый гражданин сам сможет выбрать страховую организацию из списка представленных его вниманию организаций. Те же граждане, которые не проявят интереса к такой возможности, будут переведены на обслуживание в одной из трех компаний, которые окажутся самыми популярными и крупными среди остальных.

Цель данных изменений – это переформатирование системы оказания медицинских услуг с целью её упрощения. По всей нашей стране введен медицинский полис единого образца, с помощью которого гражданина будут обязаны принять в медицинских учреждениях каждого субъекта Российской Федерации. Вместе с тем, у тех, кому на руки выдали уже полис, не стоит спешить его обменивать: он будет годным до окончания срока своего действия. Замена выданных до 1 мая 2014 года полисов будет происходить до 1 января 2020 года.

С 1 января 2018 года страховые взносы составляют: 2,9% - ФСС и 5,1 процента в ТФОМС. Таким образом большая часть средств идет напрямую в субъекты Российской Федерации для исключения их высокой дотационности от федерального бюджета и прямой связкой с количеством работающего населения территории, уровня его заработной платы.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок от 30.12.2011) // Российская газета. - № 237. - 25.12.1993.

2. Гражданский Кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 № 51-ФЗ (ред. от 03.08.2018). Издательство «Эксмо-Пресс», 2011.

3. Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (ред. от 28.11.2018) // Российская газета. – 03.12 2010 г. N 274.

4. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ред. от 25.12.2018) // Российская газета – 23.11.2011 г. N 263

5. Федеральный закон от 28 ноября 2018 года N 433-ФЗ "О бюджете Федерального фонда медицинского страхования на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" // Российская газета – 03.12.2018 г. N 271.

6. Постановление Правительства РФ «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования» от 29.07.1998 № 857 (ред. от 29.12.2018) // Российская газета. - 09.09.1998. - № 173.

7. Постановление Правительства РФ «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов» от 19.12.2016 № 1403 // Собрание законодательства Российской Федерации от 2 января 2017 г. N 1 (часть I) ст. 159.

8. Александров И. М. Бюджетная система Российской Федерации. Учебник. - М.: Издательство «Дашков и К°», 2017. - 486 с.

9. Врублевская О.В. Бюджетная система Российской Федерации. Учебник для вузов. Издательство «Питер», 2016. - 576 с.

10. Габова А.А., Козлова Н.Е. Комментарий к закону Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (постатейный). Издательство «Юстицинформ», 2018. - 104 с.

11.Говорушко Т.А. Страховые услуги. – К: Центр учебной литературы,

2016.- 400с

12. Глинников М. Инфраструктура медицинской помощи // Директор ИС. - 2016. - № 9. - 104 стр.

13. Гришин В.В. Обязятельное медицинское страхование. Первые шаги. Экономика и жизнь, 1998 № 41.-14с.

14. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития. Экономика и жизнь, 2015 № 3.- 15 с.

15. Доклад Набиуллиной Э. «Россия 2020. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года» // Медицинский Вестник. - 2017. - № 5. - 43 стр.

16. Жуков А. Система здравоохранения РФ к 2020 году будет финансироваться только через фонды обязательного медицинского страхования // Известия. - 2017. - № 154. - 36 стр.

17. Парамонова О.Ю. Система социального страхования: проблемы и пути решения /О.Ю. Парамонова//Современный этап социально-экономического развития: проблемы и мнения Межвуз. сб. науч. тр./ИвГУ – Иваново, 2016.- 186-191с.

18. Решетников А.В. Социальный маркетинг и обязательное медицинское страхование. Издательство «Финансы и статистика», 2018. - 336 стр.

19. Сербиновский Б.Ю., Гаркуша В.Н. Страховое дело. – М: Юнити, 2017.- 425с.

20. Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России .Российская медицинский журнал 2016 г. № 1.

21. Федорова Т.А. Основы страховой деятельности. – Спб: Питер, 2017.- 280с.

22. Федорова Т.А. ,Страхование – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Экономистъ, 2013. – 875с.

23. Шахова В.В., Ахвледиани Ю.Т. Страхование,– М: Юнити-Дана,

2015.- 511с.

24. http://www.medmedia.ru/insuarance

25. http://www.fss.ru - официальный сайт Фонда Социального Страхования.

26.http://rostov-tfoms.ru – официальный сайт Территориального Фонда Социального Страхования Ростовской области.

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ФИНАНСОВОЙ УСТОЙЧИВОСТИ

ПОЛНЫЙ ОХВАТ СТРАХОВАНИЕМ НАСЕЛЕНИЯ РФ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ РАВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ПОЛУЧЕНИЯ МЕД.ПОМОЩИ ДЛЯ ВСЕГО НАСЕЛЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВОСПРОИЗВОДСТВА НАСЕЛЕНИЯ

РАЗВИТИЕ СФЕРЫ МЕД. ОБСЛУЖИВАНИЯ

ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, УЛУЧШЕНИЯ МАТЕРИАЛЬНОЙ БАЗЫ

ЗАЩИТА ДОХОДОВ ГРАЖДАН И ИХ СЕМЕЙ

ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ СРЕДСТВ МЕЖДУ ОТДЕЛЬНЫМИ ГРУППАМИ НАСЕЛЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

ПРОГРАММЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ОСНОВНЫЕ

АМБУЛАТОРНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

СТАЦИОНАРНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

УСЛУГИ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА

СКОРАЯ ПОМОЩЬ

СПЕЦИАЛЬНЫЕ

СПЕЦИАЛЬНАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДЫ

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ В РЕГИОНАХ РФ И СТРАНАХ СНГ

ПРИЛОЖЕНИЕ 4.

Сравнительную характеристику социального и коммерческого видов медицинского страхования.

Сравнительные признаки	Социальное страхование	Коммерческое страхование
Правовое основание	Обязательное	Добровольное
Охват	Массовое	Групповое, с относительно узким охватом населения и индивидуальное
Условия возмещения	Гарантированный механизм и унифицированный набор социальных выплат и льгот	Разнообразные "пакеты" компенсаций и услуг, формируемые на усмотрение каждого страховщика
Статус распорядителя страховыми средствами	Государственная или квазигосударственная организация	Частные страховые компании
Принципы организации страхового возмещения	Текущее финансирование социальных благ для других	Отложенное финансирование специальных благ для себя
Критерии эффективности	Перераспределение средств имеет характер социальных трансферт, то есть, подчинено целевой эффективности (в частности, всеобщности охвата).	Перераспределение ограничиваются рамками групп и подчинено затратной эффективности страховщика и страхователя.