Понятие и система обязательного медицинского страхования

Содержание:

ВВЕДЕНИЕ

Благополучие и здоровье человека, как и общества в целом, если рассматривать этот вопрос под углом обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), находятся в прямой и непосредственной зависимости от государства.

В настоящее время в сфере медицинского страхования отсутствуют не только основополагающие и комплексные исследования в сфере вопросов проблематики правового регулирования, но нет и аналитических исследований, как по вопросам проблематики правового обеспечения, так и по вопросам непосредственной реализации прав субъектами правовых отношений в анализируемой теме данной курсовой работы. Ослабление правового регулирования государством в области медицинского страхования и непосредственно в сфере охраны здоровья граждан, причем необходимо отметить как граждан Российской Федерации (далее по тексту – РФ), так и иностранных граждан, лиц без гражданства постоянно или временно проживающих на территории России, чревато для самого государства резко негативными последствиями. Данные негативные последствия могут проявляться в увеличении уровня смертности во всех возрастных группах, снижении уровня рождаемости, увеличении количества самоубийств, заболеваемости инфекционными болезнями, болезнями нервной системы, увеличении уровня наркоманий, алкоголизации и как следствие повышение показателя инвалидизации населения.

Актуальность темы курсовой работы объясняется несколькими причинами.

Во-первых, качество оказываемой медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования является частью целостной системы медицинского страхования, которое является одним из приоритетов в современной системе рыночных отношений, но медицинские услуги оказываются населению не всегда на должном уровне.

Во-вторых, координирование обязательного медицинского страхования с точки зрения правовой основы – важный и весьма актуальный вопрос, потому что с развитием демократизации общества расширяются права потребителей, а пациенты получающие медицинскую помощь по полису ОМС относятся к потребителям, вместе с этим роль профессиональной ответственности медицинских работников только усиливается, следовательно, остро встает вопрос о должном правовом регулировании сложившихся отношений. Все выше изложенное указывает на необходимость усилить значимость правового регулирования в области обязательного медицинского страхования.

Цель курсовой работы – исследование понятия и системы обязательного медицинского страхования.

Задачи, выявленные из поставленной цели:

1. Анализ историко-правового аспекта появления и развития медицинского страхования в России;

2. Определение общей характеристики российского законодательства в сфере медицинского страхования;

3. Раскрытие видов медицинского страхования в России;

4. Исследование права граждан на получение бесплатной медицинской помощи и реализации защиты данного права;

5. Выделение проблем реализации обязательного медицинского страхования на практике;

6. Установление предложений по совершенствованию законодательства об обязательном медицинском страховании в России.

Объект настоящего исследования: отношения в сфере обязательного медицинского страхования.

Предметом исследования являются нормативно-правовые акты, регулирующие отношения в области обязательного медицинского страхования, в том числе научные труды, акты судебных органов власти.

В научной литературе внимание проблеме законодательного регулирования, ее исследованию уделяют правоведы, государствоведы, юристы. Нельзя не отметить большой вклад в разработку понимания данной категории М.И. Брагинского, В.В. Ветрянского, Е.А. Суханова, Ю.Б. Фогельсона, В. Акимова, Г.Ф. Шершеневича, Н.Н. Косаренко и др. Труды этих и некоторых других авторов по сути и составили как теоретический, так и практический базис исследования, а также нормативные правовые акты.

В работе использованы, правовой, статистический и теоретический виды анализа. Эмпирической базой изучения являются аналитические данные, данные статистических исследований в указанной сфере, оценки российских правоведов, а также персональные выводы автора.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

1.1 Историко-правовой аспект появления и развития медицинского страхования в России

Обязательное медицинское страхование – это форма социальной защиты всех слоев населения в области охраны здоровья. Такая форма защиты в случае болезни существует давно. Для уяснения современного механизма функционирования медицинского страхования в России необходимо проследить путь его исторического развития[9].

Основу системы медицинского страхования составили и некоторые законодательные изменения как в правовом, организационном так и в экономическом направлениях, предназначенные переустроить отрасль за счет модификации ее модели развития, поднять как качество, так и доступность медицины для населения, а также повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения в рыночной системе хозяйствования[10].

В России система помощи населению при заболеваниях была обнаружена в памятнике древнерусского права «Русская правда», в котором установлен принцип разложения убытков за убийство при поимке преступника.

До конца XVIII в. в Российской империи страховых организаций не существовало. В литературе нет однозначного подхода к периодизации медицинского страхования. В XVIII-XIX вв. возникали зачатки элементов социального страхования и страховой медицины в России, когда на первых капиталистических предприятиях появились кассы взаимопомощи. Рабочие стали самостоятельно создавать общества взаимопомощи – предшественники больничных касс[18]. Существует множество мнений исследователей в ОМС, в частности А.В. Свидерский, Ю.Б. Махтина, Е. Погорелая, В.И. Кашин, А.Т. Бойко, К.И. Шевченко и другие указывают на зарождение элементов ОМС еще в XVII веке. Рассматривая этапы развития, стоит выделить следующие:

I этап – с марта 1861 года по июнь 1912 года – зарождение ОМС в России и начало его практической реализации, 6 марта 1861 года был подготовлен законодательный акт, в котором были описаны элементы обязательного страхования в России (Закон «Об обязательном учреждении вспомогательных товариществ на казенных горных заводах»). В 1866 году был принят закон, при котором создавали больницы на фабриках и заводах, основным требованием при создании фабрик было наличие больниц с числом коек, зависимым от количества рабочих на предприятии (1 койка на 100 работающих)[18]. Такие больницы были малочисленными и не могли в полную меру обеспечить всех медицинской помощью.

II этап начинается с июня 1912 года по июль 1917 года, характеризуется принятием Государственной думой четырех страховых законов: «О страховании рабочих от несчастных случаев», «О страховании рабочих на случай болезни», «Об учреждении присутствий по делам страхования рабочих», «Об учреждении Совета по делам страхования рабочих»6. Таким образом, спустя четыре с лишним десятилетия в России на практике была внедрена социально значимая идея о необходимости обязательного страхования рабочих на случай болезни. Действие указанных законов распространялось на все промышленные предприятия, за исключением казенных и железных дорог общего пользования, на которых число занятых рабочих и служащих достигало 20 человек (при отсутствии машин – 30 чел.).

В 1912 г. наконец был принят закон, в котором было введено обязательное медицинское страхование для рабочих в случае болезни и к 1916 г. уже было 3189 больничных классов и примерно 2,5 млн. застрахованных лиц. Работодатель был обязан за свои собственные средства предоставить работнику медицинскую помощь.

III этап – с июля 1917 года по октябрь 1917 года – реформирование медицинского страхования в связи с приходом к власти Временного правительства. На этом этапе пересматривались законодательные акты по социальному страхованию, в которых серьезно исправлялись многие недостатки законов, принятых III Государственной думой в июне 1912 года: расширялся круг застрахованных; уравнивались взносы рабочих и предпринимателей; увеличились размеры выплачиваемых застрахованным пособий и т.п. Эти перемены открыли огромные возможности для развития медицинского страхования для России[16].

IV этап начинается с октября 1917 года по ноябрь 1921 года – введение в России «рабочей страховой медицины», переход от социального страхования населения к социальному обеспечению, это событие предопределило крах системы социального страхования в России.

V этап – с ноября 1921 года по 1929 год – характеризуется как новая экономическая политика, в это время происходит возрождение элементов медицинского страхования. 15 ноября 1921 года Советом народных комиссаров и ВЦИК появляется и вводится социальное страхование, которое действует при временной нетрудоспособности[18].

VI этап – с 1929 года по июнь 1991 года – период государственного здравоохранения. В начале 1930-х годов социальное страхование было передано профсоюзам, а страховые кассы и все что с ними было связано ликвидированы. В этот период обострился кризис здоровья и здравоохранения. Попытки внести изменения в здравоохранении были приняты на съезде КПСС и в 1985 году принял новую редакцию программы КПСС и основные направления экономического и социального развития СССР на 1986–1990 годы и на период до 2000 года. Данные изменения стали возможными с появлением обязательного медицинского страхования населения страны.

VII этап – с 1991 года – современный этап становления ОМС. С 1991 года в России началось введение современной системы медицинского страхования.

Этот этап можно прежде всего характеризовать как период государственного здравоохранения в следствии чего сформировался принцип финансирования системы здравоохранения. Новый этап дает толчок дальнейшему развитию обязательного медицинского страхования в России, параллельно обязательному страхованию появляется добровольное медицинского страхование.

Медицинское страхование на этот момент играло важную роль и в период 1998-1999 гг. принимается ряд нормативных и законодательных актов различного уровня, наплавленных, прежде всего на стабилизацию и развитие экономики в целом и в целях развития самого рынка страхования[10].

1 января 2011 года на территории России вступил в силу Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту – Закон об ОМС)10. У граждан, застрахованных в системе ОМС, появились новые права и обязанности. Данным законом предусмотрена разработка базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования.

Таким образом, за все годы медицинское страхование претерпело значительные изменения и должно в дальнейшем совершенствоваться, создавая хорошую социальную базу для граждан. От этого зависит дальнейшее благосостояние общества в целом.

1.2 Общая характеристика российского законодательства в сфере медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование – является видом обязательного социального страхования населения, которое представляет систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания лицу, застрахованному в системе ОМС[19], медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом о медицинском страховании случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Медицинское страхование, прежде всего основывается на системе законодательства, в которую входят общие правовые акты, страховое законодательство, подзаконные акты и ведомственные нормативные документы, издаваемые органами исполнительной власти[14].

Общее законодательство представляют[18]:

– правовые акты, прежде всего к ним относятся Конституция Российской Федерации, Гражданский кодекс Российской Федерации (далее по тексту – ГК РФ) и др. Поскольку ими устанавливаются организационно – правовые формы и порядок создания предприятий, договорные правоотношения и т.д., Глава 48 ГК РФ «Страхование» специально посвящена вопросам организации страхового дела.

Специальное законодательство включает[15]:

– законы, регламентирующие ОМС;

– указы Президента РФ.

В эту группу входят Закон об ОМС, в целом усиливающий гарантии прав застрахованных граждан на оказание бесплатной медицинской помощи, основные положения данного закона соответствуют положениям Федерального закона от 16 июля 1999 г. №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования». Главные направления Закона об ОМС основываются на принципах данного закона. В первую очередь это проявляется во всеобщности характера ОМС, в наличии государственных гарантий защиты застрахованных лиц от различных социальных рисков, а также финансовая автономность системы ОМС. Одним из основных законов является также Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту – Закон об ООЗГ), который закрепляет основные права граждан в сфере как в целом здравоохранения так в частности в ОМС. Также к этой категории можно отнести Федеральный закон от 25 июня 2013 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и др.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что в целом законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции РФ и состоит из Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Закона об ОМС, других федеральных законов, законов субъектов РФ. Правоотношения, складывающиеся в связи с осуществлением ОМС на территории России, регулируются и другими нормативными правовыми актами, например, нормативными правовыми актами субъектов РФ[8].

Согласно ст. 4 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» основными принципами российской модели системы ОМС[7] выступают обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи, устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Особенностью действующего ныне закона является то, что он регулирует как обязательное, так и добровольное медицинское страхование. Федеральная (базовая) программа ОМС (далее по тексту – БП ОМС) устанавливает минимальный уровень гарантий прав граждан в сфере здравоохранения, который может быть расширен в территориальной программе субъекта Федерации. Однако в реальности она в большинстве регионов не отличается от федеральной программы из-за ограниченности их собственных средств[17].

Закон об ОМС выделяет участников и субъектов медицинского страхования определяя такие понятия, как обязательное медицинское страхование, страховой риск, страховой случай, страховое обеспечение, застрахованное лицо, базовая и территориальная программа. Определен и порядок работы страховых компаний на российском рынке. Кроме того, законом устанавливаются и объекты страхования. Всю систему ОМС возглавляет государство, именно оно в законодательной форме обязывает вносить средства для обеспечения общественных интересов, а также устанавливает форму социального страхования, между тем страховая защита тех или иных объектов в тесной взаимосвязи с интересами не только отдельных страхователей, но и всего общества[9].

Обязательное страхование проводится на основе соответствующих законодательных актов, в которых предусмотрено:

– перечень объектов, подлежащих страхованию;

– объем страховой ответственности;

– уровень (нормы) страхового обеспечения;

– права и обязанности сторон, участвующих в страховании;

– порядок установления тарифных ставок, страховых платежей и др.

Закон определяет круг страховых организаций, которым поручается проведение обязательного страхования.

В каждой стране отрасль медицинского страхования развивалась в зависимости от существующего общественного строя, уровня развития экономики, социальной сферы и сформированной системы финансирования здравоохранения[17].

Сегодня медицинское страхование есть форма социальной защиты населения, которая выражена в совокупности видов страхования на случай потери здоровья за счет предварительно сформированных особых страховых фондов для частичной или полной оплаты медицинских услуг, вызванных обращением застрахованного в медицинское учреждение включенного в программу медицинского страхования.

Медицинское страхование в РФ представлено двумя видами: обязательное медицинское страхование (в силу закона) и добровольное медицинское страхование[18].

Медицинское страхование осуществляется в двух формах[19]:

– государственное обязательное медицинское страхование;

– добровольное медицинское страхование.

Соответственно медицинская помощь населению оказывается, как за счет государственного бюджета, так и за счет специально сформированных страховых фондов – Федерального фонда ОМС и частных фондов страховых компаний. В настоящее время государством осуществляется переход на преимущественно одноканальную форму финансирования здравоохранения – систему ОМС. Обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования, представляет собой специально созданную государством систему правовых, экономических и организационных мер, гарантирующих застрахованному лицу, что при наступлении страхового случая, данному застрахованному лицу медицинская помощь будет оказана за счет средств ОМС в пределах территориальной и в установленных Законом об ОМС случаях базовой программы ОМС. Поскольку система ОМС в РФ является всеобщей для населения, то государство как законодательная и исполнительная власть определяет принципы ее организации, устанавливает тарифы взносов страхователей и создает страховые фонды. ОМС прежде всего обеспечивает всех равным гарантированным получением медицинских услуг, лекарств, профилактической помощи согласно программе ОМС[16].

Основой обязательного медицинского страхования являются БП ОМС и принимаемые на ее основе в субъектах страны ТП ОМС. БП ОМС осуществляется на территории всей страны и является составной частью программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Такие программы принимаются на каждый год и включают в себя перечни источников финансирования, страховых случаев, способов оплаты, форм, видов, объемов, условий доступности и качества медицинской помощи, предоставляющийся как в государственных учреждениях здравоохранения, так и в частных клиниках, вошедших в систему ОМС на бесплатной основе[9].

Добровольным медицинским страхованием (далее – ДМС) является совокупность видов страхования, которые предусматривают обязательства страховщика по осуществлению в полном или частичном размерах, либо полную компенсацию расходов в том числе дополнительных, застрахованному лицу, которые были им произведены при получении медицинских услуг в медицинских учреждениях, участвующих в программе страхования.

Выводы по первой главе:

Таким образом, медицинское страхование в РФ, несмотря на двадцатилетний период развития, еще находится на стадии формирования: перенимается международный опыт24 развития систем финансирования здравоохранения, вводятся новые схемы оплаты медицинских услуг. В целом медицинское страхование становится более качественным и доступным. Дальнейшее развитие видов медицинского страхования, по мнению автора, будет зависеть от последствий кризиса.

ГЛАВА 2. ПРАВОВОЙ АНАЛИЗ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ

2.1 Права граждан на получение бесплатной медицинской помощи и реализация защиты данного права

Система ОМС в России развивается уже не один десяток лет, за это время правовое регулирование проводилось на основании большого количества нормативных актов. Длительный период времени российская модель ОМС базировалась на Законе РФ №1499–1, нормы, содержащиеся в данном нормативном акте, закрепляли основу страхования в здравоохранении. По большей части этот закон связан с периодом перемен в системе здравоохранения и в определенный момент данный закон уже не мог регламентировать решение задач, которые нужно было решать на государственном уровне. На современном этапе состояние экономики для многих граждан обернулось снижением уровня доходов, что все более провоцирует рост популярности системы ОМС, основной целью которого стоит обеспечение максимальной доступности медицинских услуг для населения[8].

В России система ДМС не получила желаемого развития, так как не имела поддержки со стороны государства, которое приоритетным считает развитие бесплатной медицины путем создания условий для системы ОМС. Сама же система ОМС как отрасль обязательного социального страхования обеспечивает держателям полиса равные права на получение бесплатных медицинских услуг. В действующем в настоящее время Законе об ОМС декларируется, что медицинский полис гарантирует бесплатное оказание медицинской помощи на территории всей РФ. Это значит, что граждане оформившие страховой полис могут без всякой боязни обращаться за медицинской помощью в любом регионе РФ. Данная модель по сути идеальна, казалось только с введением полиса ОМС единого образца, что в первую очередь проявляется во внешнем виде нового документа, который теперь имеет единую форму и степени защиты для всех субъектов страны, вне зависимости какая страховая компания его выдала. Это сделано для того, чтобы не возникали лишние вопросы в медицинских учреждениях о подлинности документа, законности на получение бесплатной медицинской помощи. Тогда как ранее выдаваемые полисы ОМС хоть формально и резко отличались по внешнему виду (размер, цвет, количество информации о застрахованном и т.д., которую определяла сама страховая), но мало кто знал, как и сейчас, медицинскую помощь по ним обязаны были оказывать всем обратившимся за помощью гражданам. Если утрировать, то логика была простая, если при обращении за медицинской помощью предъявлялся полис по внешним признакам отличавшийся от полисов местных страховых компаний, то медицинская помощь предоставлялась, как правило, только на платной основе, за редким исключением тех медицинских организаций, которые строго соблюдали букву Закона[7].

Каждый человек имеет право на медицинскую помощь в рамках ОМС (и здесь сознательно делается акцент именно на слове «человек», а не «гражданин»), так как в соответствии со ст. 10 Закона об ОМС, право на получение полиса имеют не только граждане РФ, но и иностранные граждане и лица без гражданства, к которым понятие «гражданин» не применимо.

Если провести анализ нормативных актов на уровне регионального здравоохранения, то получается, что по Конституции РФ вопросы здравоохранения являются предметом совместного ведения РФ и ее субъектов – правовое регулирование производится как федеральной, так и региональной властью. Правовые акты федеральных органов исполнительной власти основаны на нормах Конституции РФ и законодательстве федерального уровня и у них нет обязательства ориентироваться на региональные законы; в то же время нет требований в Конституции РФ и федеральном законодательстве о необходимости соответствия законов субъектов РФ в сфере здравоохранения нормативным правовым актам (далее по тексту – НПА) федеральных органов. Органы региональной исполнительной власти как правило руководствуются как законами субъектов РФ, так и НПА профильных министерств и ведомств. И если выявляется, что имеются два источника правового регулирования, которые не всегда соответствуют друг другу, тогда выбор представляется в пользу более приоритетного НПА.

Право на охрану здоровья и медицинскую помощь фактически обуславливает гарантированную помощь в виде диагностики, лечения. Однако в последние годы, идет процесс формирования рынка медицинских услуг и нередко происходят случаи, когда нарушается и не предоставляется весь объем услуг, прежде всего это связано с финансированием. Поэтому финансово защищенная часть населения получает медицинские услуги на платной основе. Реформа здравоохранения, была необходимостью, так как одной из главных задач является усиление гарантий и прав граждан. Положительным моментом становится появление статуса равноправного субъекта в отношениях связанных с оказанием медицинских услуг. Но с момента вступления в силу Закона об ОМС с 2011 г. в системе правоотношений складывающихся в этой сфере ОМС до сих пор наблюдается низкий уровень правовой культуры населения, потому что имеет место для отдельных видов медицинских услуг недостаточное правовое обеспечение[18].

Стоит отметить, что на сегодняшний день отсутствуют комплексные исследования по проблемам обеспечения реализации прав граждан, несмотря на то, что уже сформированы и фактически работают организационно-правовые, финансовые и процессуальные механизмы реализации и защиты прав застрахованных лиц.

Появляется необходимость в выработке особых организационно-правовых подходов, которые сформируют новый тип отношений между участниками, к которым относятся органы, учреждения и организации, в чью непосредственную компетенцию входят вопросы обеспечения прав граждан при оказании бесплатной медицинской помощи, и конечно сами застрахованные в системе ОМС.

Важные правовые аспекты для реализации прав граждан, прописаны в Законе об ОМС. В данном законе декларируется: если наступает страховой случай, то по полису ОМС застрахованному будет оказана бесплатная медицинская помощь на территории РФ в объеме, который устанавливается БП ОМС, а на территории субъекта РФ, в котором был выдан полис ОМС, медицинская помощь будет предоставляться в объеме, который установлен ТП ОМС[11].

За застрахованным закреплено право осуществить выбор, замену СМО, подав заявление, порядок подачи, которого, установлен Правилами ОМС. Но в законе оговорено, что непосредственно выбор медицинской организации, должен быть произведен только из числа медицинских организаций, которые принимают участие в реализации ТП ОМС в соответствии с Законом об ООЗГ и имеют прикрепленное население для амбулаторно-поликлинического обслуживания по территориально участковому принципу.

Принципиальной новизной Закона об ОМС, является предоставленное застрахованному лицу права на выбор врача. Помимо указанного закона это право находит отражение в ст. 21 Закона об охране здоровья граждан, в приказе Минздрава России от 26 апреля 2012г. № 407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача» (далее – Приказ 407н). Как гласит нормативный акт: «В случае требования пациента о замене лечащего врача (за исключением случаев оказания специализированной медицинской помощи) пациент обращается к руководителю медицинской организации (ее подразделения) с заявлением в письменной форме, в котором указываются причины замены лечащего врача»[17]. Получается, что право на выбор врача можно реализовать, подав заявление, с указанием причины замены врача, лично или через представителя на имя руководителя медицинской организации.

Существует право застрахованного лица получать от территориального фонда (далее по тексту — ТФ ОМС), СМО и иных медицинских организаций достоверной информации, касающейся видов, качества и об условиях предоставления медицинской помощи[9].

Застрахованные в системе ОМС имеют право на возмещение СМО ущерба, который был причинен в связи с неисполнением либо исполнением ненадлежащим образом обязанностей по организации оказания медицинской помощи, несоответствующей требованиям действующего законодательства. В противном случае застрахованный имеет право на то, чтоб медицинская организация либо СМО возместили ущерб, причиненный неисполнением или ненадлежащим исполнением своих обязанностей по оказанию медицинской помощи, которая не соответствует законодательству РФ. Закон об ОМС в части п. 10, ст. 16 гарантирует, что в полной мере застрахованные субъекты имеют право на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования[7].

Так же, застрахованные лица для избежания нарушения прав, должны нести обязанности. К обязанностям Закон об ОМС относит: предъявление полиса ОМС при обращении за медицинской помощью (исключение законодатель делает лишь при оказании медицинской помощи в экстренном порядке). Для получения полиса ОМС, застрахованному необходимо лично, либо с оформлением доверенности на представителя, обратиться в выбранную СМО для подачи заявления о регистрации в качестве застрахованного. Застрахованным дано право, как выбрать СМО, так и заменить, но не чаще чем раз в год, также в законе есть исключение по данному поводу: замена страховой может производиться чаще одного раза в год, если застрахованное лицо меняет место жительства, где отсутствует СМО, в которой он застрахован, такой выбор нужно сделать в течении месяца.

Интересным моментом нового Закона об ОМС, является декларирование законодателем правового статуса самого полиса ОМС - его позиционируют как бессрочный и действующий на территории всей РФ[7].

На деле же понятие «бессрочный» достаточно относительное. Во-первых, по отношению к иностранным гражданам и лицам без гражданства данное определение полиса в принципе не применимо, так как изначально полис данной категории граждан оформляется по документам имеющим ограниченный срок действия, это вид на жительство выдается на срок 5 лет и разрешение на временное проживание срок действия 3 года.

Право граждан на бесплатную медицинскую помощь, является основой основ в современной системе ОМС, страховые компании производят оплату за оказание медицинской помощи своим застрахованным субъектам, которым вред здоровью был причинен в следствии причинении вреда здоровью, а уже после в судебном порядке возмещают понесенные расходы с лиц виновных в причинении вреда здоровью потерпевшего.

Кроме основного Закона об ОМС, страховые компании строят свою деятельность по вопросам касающихся прав застрахованных граждан, опираясь на Закон об ООЗГ, ведь именно данный законодательный акт призван определять и регулировать отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Во главе всех правоотношений, складывающихся вокруг понятия «право», с позиций его охраны, стоят принципы, и СМО должны руководствоваться основными принципами охраны здоровья.

Принципы при их соблюдении, гарантируют, что будут соблюдаться права граждан в сфере охраны здоровья, а также будут обеспечиваться государственные гарантии. Интересы пациентов, охрана здоровья детей, профилактика, ставятся в приоритет при оказании медицинской помощи. Будут соблюдаться гарантии социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья, соблюдение врачебной тайны. СМО должны работать над повышением уровня доступности и качества медицинских услуг.

Таким образом, можно сделать вывод о достаточно «плотном» финансовом обеспечении граждан (иных лиц) бесплатным медицинским обслуживанием, реализуемым за счет территориальных программ, о чем большинство людей, при обращении за помощью и не подозревает, а продолжает считать бесплатную медицину не качественной, использующей самое устаревшее оборудование для лечения, делающей «одолжение», приехав на вызов (здесь подразумевается термин «медицина» в физическом воплощении – физическое лицо), получающей очень маленькое финансирование, из-за чего имеющей возможность нанять только неквалифицированных специалистов и тому подобное.

Реализация прав, застрахованных на бесплатную медицинскую помощь в полной мере находит свое отражение в новой редакции Закона об ОМС, который своей главной задачей ставит усиление прав застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, который установлен БП ОМС.

2.2 Проблемы и пути совершенствования законодательства об обязательном медицинском страховании в России

Система ОМС России должна развиваться так же динамично, как происходят изменения в стране, система должна отвечать требованиям общества. На современном рынке компании, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования должны выстраивать свою работу так, чтобы она способствовала решению социальных задач государства.

В таких условиях развитие медицинского страхования должно быть направленно на реализацию и создание мер по страховой защите населения.

На уровень развития ОМС России влияют множество факторов, однако несмотря на осложненное социально-экономического положения в стране, которые неразрывно связаны с происходящими в мире событиями, Правительство РФ все же должно уделять должное внимание решению проблем системы здравоохранения и всячески законодательно поддерживать ее развитие и стабильное функционирование, а также принимать меры по осуществлению контроля за исполнением законов, регламентирующих ОМС в России. Достичь выше изложенные цели государство может путем внедрения Национальных проектов, которые должны быть направлены на социальную защиту населения, обеспечение достойного уровня здравоохранения. Происходящая девальвация рубля замораживает инвестиционные программы в здравоохранении, что также происходит не во благо пациентов. Особая роль в достижении поставленных целей отводится системе ОМС, так как именно она призвана в условиях снижения реальных доходов населения стать важнейшим направлением реализации социальной политики государства, позволяющим обеспечить страховую защиту населения РФ.

Ухудшение оказания медицинских услуг для жителей отдельных регионов страны во многом зависит от материальной обеспеченности данного региона, проявляется она как правило в содержании положений ТП ОМС на территории данного субъекта. Но одно должно быть единым по всей стране, это деятельность СМО, которые должны быть заинтересованы не только в количестве застрахованных, но и в качестве их обслуживания. Учитывая выявленную проблему с понятием «страховщик», где в ст. 12 Закона об ОМС ФФ ОМС является страховщиком только в рамках БП ОМС, законодателю следует задуматься над сложившейся ситуацией и для решения вышеизложенной проблемы, решением может стать внесение изменений в п.1 ст.9 Закона об ОМС, где вместо субъекта ОМС «Федеральный фонд» внести «страховщик», с внесением данных изменений, функции страховщика на законном уровне станут выполнять:

1) страховщик – Федеральный Фонд ОМС;

2) Территориальный Фонд ОМС;

3) Страховые организации.

В систему ОМС, после определения круга страховщиков, необходимо вернуть договорные отношения между страхователем и страховщиком, где будут прописаны все права и обязанности сторон, тогда в случае выполнения страховщиком своих функций ненадлежащим образом, страхователь сможет привлечь его к ответственности. Одной из гарантий реализации прав граждан в сфере здравоохранения остается возможность пациента предъявить иск к СМО и медицинской организации. Регулируются данные отношения законодательством о защите прав потребителей. Данные услуги для потребителя (пациента) предоставляются бесплатно, потому что оплачиваются из средств ОМС. Предложенные изменения станут стимулирующим инструментом для более качественной работы в частности СМО, так как именно страховая компания является первой ступенью в отношениях со страхователем, который в целях защиты нарушенного права сможет предъявить иск непосредственно к страховщику.

В действующей редакции Закона об ОМС п.8, ст.14 гласит, что СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством РФ и условиями этих договоров. Данная формулировка звучит очень неконкретно и размыто. Более конкретной она будет, если внести изменения в данную статью применив следующую формулировку: «…отвечают по своим обязательствам собственными средствами страховой медицинской организации». Что также благотворно повлияет на работу СМО в интересах своих застрахованных. На сегодняшний день понятие «договор» применимо только в отношении СМО и медицинской организации при определении обязательств по оплате и оказанию медицинской помощи по ОМС.

Следующей проблемой, обозначенной для решения, является кратность выбора застрахованным врача, медицинской организации и самой СМО, которая в действующем законе равна одному разу в год. Если внести изменения в соответствующие статьи Закона об ОМС и Закона ООЗГ и предоставить право застрахованному выбирать не ограничивая его в количестве раз (понятно, что количество раз реализации права выбора, не будет выходить за рамки разумного), это приведет к более внимательному отношению к пациентам и скажется на качестве оказываемых услуг, так как медицинские организации и СМО будут понимать, что неудовлетворенный качеством их работы пациент (клиент) может уйти в другое медицинское учреждение либо СМО, а не будет привязан к ним на целый год, как это происходит сейчас.

Большое количество отказов в оказании бесплатной медицинской помощи по полису ОМС застрахованным приехавшим из других регионов, препятствует доступности реализации БП ОМС в России. Проблему можно решить, только законодательным путем, применяя меры гражданско-правовой ответственности как к СМО, так и медицинским организациям, наказывая виновные организации за подобное отношение к пациенту. Первое что должен предпринять пациент, застрахованный в системе ОМС при возникновении спорных ситуаций, это обратиться в СМО оформившее ему полис ОМС, по номеру бесплатной горячей линии, которую обязали иметь все СМО. И дальнейшее развитие событий будет зависеть от работы страховой компании, которая должна действовать в интересах своего застрахованного и в целях реализации политики государства.

Стоит предположить, что решающую роль в реализации государственной политики в системе ОМС, может сыграть мотивирование СМО комплексом экономических стимулов, в целях обеспечения реализации прав, застрахованных и повышение тем самым качества оказываемой медицинской помощи. Если на законном уровне установить порядок поощрения СМО, которое будет зависеть от: наличия жалоб на данное СМО, показателя здоровья граждан, застрахованных в данной СМО, количества проведенных экспертиз качества медицинской помощи, оказанной ЛПУ застрахованным.

Предложенная система стимулирования должна побудить страховые организации способствовать проведению профилактических мероприятий в ЛПУ, контролировать качество оказываемой медицинской помощи, информировать застрахованных об их правах в сфере здравоохранения, способствовать реализации и защите прав. В проблеме информирования граждан, решением будет создание Министерством здравоохранения РФ либо ФФ ОМС РФ единого информационного портала в сети Интернет, который будет предоставлять всю необходимую информацию от медицинских учреждений России; об их деятельности, о работающих в них специалистах, сведения об образовании и квалификации врачей, отзывы пациентов, рейтинг врачей, информацию о количестве прикрепленного населения на участок к определенному врачу, а также актуальную информацию о правах пациентов и т.д.

Создание единого информационного портала поможет коренным образом изменить правовое положение граждан, застрахованных в системе ОМС России, так к примеру, при реализации права на выбор медицинского учреждения либо врача, возникает необходимость получения информации о данном медицинском учреждении, либо враче, которая поможет принять правильное решение. На официальном сайте ФФ ОМС размещен реестр СМО реализующих государственную программу социального страхования в России, каждая страховая компания должна проводить работу по информированию застрахованных об их правах и обязанностях в ОМС. Для этого необходимо изготавливать информационные плакаты, стенды, памятки и размещать эту информацию в общедоступных местах. Периодически выпускать печатные издания (газеты, журналы).

Решение выявленных проблем позволит добиться такой системы медицинского страхования, которая будет соответствовать возрастающему уровню потребностей населения.

Меры, принятые в сфере ОМС должны повлиять на рост объемов страховых операций, что приведет к повышению ответственности страховых организаций за исполнение возложенных на них обязательств.

Для России развитие системы ОМС зависит от решения ряда взаимосвязанных политических, юридических, экономических, социальных и организационных задач. Государство в вопросах правового регулирования не стоит на месте. Пытаясь создать принципиально новую систему ОМС, внедрил «институт» страховых представителей, на стадии апробирования проект «телемедицина», являющийся мониторингом здоровья на расстоянии. Новая система по задумке должна способствовать привлечению дополнительных средств и поспособствует формированию у населения бережного отношения к здоровью. В целях повышения значимости медицинских услуг, оказываемых в рамках ОМС, с января 2015 года все жители страны после посещения поликлиники и при выписке из стационара могут получить на руки справку о стоимости услуг, которые были оплачены из государственных средств. Здесь можно провести аналогию с частной медициной, в которой пациенту выставляется счет за медицинскую услугу.

Выводы по второй главе:

Модель ОМС, которая на сегодняшний день функционирует в России не идеальна и имеет множество нерешенных проблем, но все же важна для населения, так как является формой социального страхования, поэтому достаточно обоснованным будет предложение объединить систему ОМС с системой социальной защиты населения, данный шаг приблизит страховые организации к населению, акцентирует внимание страховых компаний на социальной направленности их деятельности и благоприятно скажется на качестве предоставляемых медицинских услуг, а также возможно сделает медицину доступной более широкому кругу потребителей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современная система ОМС призвана обеспечить для общества гарантии стабильности и безопасности в социальной сфере, как видно из историко-теоретического аспекта, современное законодательство развивается по спирали, доказывающей, что и сегодня основной проблемой благополучия социальной сферы остается зависящая от системы ОМС, проблема более широкой доступности бесплатных и качественных медицинских услуг для населения РФ.

Понимание качества оказанной медицинской помощи для пациентов российской системы здравоохранения довольно относительно, так как большинство потребителей медицинских услуг не владеют специальными знаниями и не могут оценить уровень медицинской услуги оказанной им, договор, где могли быть прописаны все нюансы взаимоотношений по вопросу предоставления услуг с указанием ожидаемого результата между пациентом и медицинским учреждением, не заключается, и поэтому, в последствии, услуга для пациента сегодняшней системы ОМС считается оказанной качественно, независимо от того удовлетворен ли он ею либо нет. Поэтому отдельная категория граждан предпочтение отдает платной медицине.

Медицинские организации имеют право оказывать медицинские услуги на платной основе, но не нанося ущерб программам ОМС, которое является важнейшей составляющей в системе охраны здоровья граждан, создавая условия для получения медицинской помощи. Всеобщий характер системы ОМС в России закреплен законодательно на государственном уровне, осуществляется через законодательные и исполнительные органы. Обеспечить застрахованных в системе ОМС равными гарантированными возможностями на получение медицинской, лекарственной и профилактической помощи бесплатно за счет государственных средств -вот главная задача правового регулирования современной системы здравоохранения, а конкретно системы ОМС России. Но на сегодняшний день современная система ОМС окрашена печальными реалиями, так как можно констатировать, что основной функцией страховых компаний является оплата счетов из медицинских учреждений за оказанную медицинскую помощь, что приводит к выводу о реальной деятельности данных СМО проявляющих свою значимость только на последнем этапе реализации программ ОМС.

В процессе исследования было выявлено и более подробно описано выше, что в современной системе ОМС России отсутствует понятие «страховщик», Федеральный Фонд ОМС на основании ст. 12 Закона об ОМС страховщиком является только в рамках реализации базовой программы ОМС и по сути является некоммерческой организацией созданной государством для реализации государственной политики в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Рациональным решением выявленной проблемы будет предложение о внесении изменений в ст. 9 Закона об ОМС, где «Федеральный фонд» следует заменить понятием «страховщик».

С внесением предложенных изменений на законном уровне функции страховщика будут возложены на Федеральный фонд ОМС и соответственно Территориальный фонд ОМС, а также на страховые компании.

После определения круга страховщиков, предлагается законодательно вернуть договорные отношения между страхователем и страховщиком, данная мера станет мотивирующим и стимулирующим инструментом для более качественной работы всех субъектов страхования. В противном случае, при не выполнении страховщиком своих функций либо при выполнении, но ненадлежащим образом, страхователи смогут предъявлять обоснованные иски.

Страховые компании в системе ОМС являются связующим звеном в правоотношениях с потребителями медицинских услуг, поэтому для повышения ответственности страховых компаний предлагается внести изменения в п.8 ст. 14 Закона об ОМС, которая в действующей редакции гласит, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС (в данном конкретном случае договор имеет место быть только между страховой организацией и медицинским учреждением на оказание медицинских услуг в определенном объеме, за установленную плату, но не с застрахованными лицами), проблемой видится размытость и неконкретность формулировки. Для решения выявленной недоработки, предлагается внести изменения в п. 8, ст. 14 анализируемого Закона, а именно: «…отвечают по своим обязательствам собственными средствами страховой медицинской организации». Предполагается, что внесенное изменение благотворно повлияет на работу страховых компаний в интересах своих застрахованных.

Большое количество нарушений в системе правового регулирования обязательного медицинского страхования России связаны с низким уровнем информированности населения, а также с нехваткой квалифицированных кадров владеющих информацией и способных к её практическому применению. В первом случае решением проблемы станет предложение по созданию Министерством здравоохранения Российской Федерации либо Федеральным фондом обязательного медицинского страхования единого информационного портала в сети Интернет, который будет содержать всю необходимую информацию о медицинских учреждениях России, о врачах, рейтинги медицинских учреждений и врачей (сведения об образовании, квалификации), а также информацию о страховых компаниях, отзывы пациентов (клиентов), правовую информацию и т.д. Во втором случае необходимо разрабатывать обучающие программы, в этом направлении на сегодняшний день уже ведется работа и перед Министерством здравоохранения стоит цель сформировать профессионально компетентный административно-управленческий персонал для работы в медицинских организациях субъектов РФ с учетом современных социально-экономических условий. Уровень знаний полученный данными специалистами, станет залогом для успешной реализации политики государства в сфере здравоохранения во всех субъектах РФ.

Все выше изложенные предложения призваны помочь в решении выявленных проблем системы медицинского страхования, государство не стоит на месте и в вопросах правового регулирования пытается создать принципиально новую систему обязательного медицинского страхования. Все названные проблемы в функционировании системы ОМС, показали несовершенство в правовом регулировании. Полагается, что предложения по внесению изменений в нормативные акты, регламентирующие функционирование ОМС, способны решить ряд серьезных проблем.

Политика государственного регулирования направлена на усовершенствование системы ОМС, постоянный мониторинг сферы здравоохранения позволяет выявлять все имеющиеся недостатки и разрабатывать для их устранения целые комплексы правовых и социально-экономических мероприятий.

В этом направлении необходимо на государственном уровне создание системы перспективного планирования, в которой, выделив для начала первоочередные приоритетные составляющие для развития системы ОМС, впоследствии можно добиться положительных изменений всей системы здравоохранения в целом. Данное предложение имеет большую практическую значимость в сфере совершенствования всей системы российского здравоохранения. Изучая проблемы отдельных регионов, необходимо разработать инновационные программы для развития общероссийской системы здравоохранения. Уже сегодня, для того чтобы обеспечить не только текущие, но и перспективные потребности социально-экономического развития РФ, Министерство здравоохранения РФ разработало проект подготовки управленческих кадров в здравоохранении.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6– ФКЗ, от 30.12.2008 № 7– ФКЗ, от 05.02.2014 № 2– ФКЗ) //Собрание законодательства РФ. – 14.04.2014.
2. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая): федеральный закон от 30 ноября 1994 г. № 51-ФЗ (в ред. ФЗ от 03.08.2018 г. №339-ФЗ) // Российская газета. – 1994. – 08.12. – № 238-239.
3. Федеральный закон от 19 февраля 1993 г. № 4528- 1(ред. от 27.12.2018 г. № 528-ФЗ) «О беженцах» (с изм. и доп., вступ. в силу с 27.12.2018) // Российская газета. – 1997. – 03.06. – № 126.
4. Федеральный закон от 31 декабря 1997 г. № 157-ФЗ (ред. от 28.11.2018 г. № 182-ФЗ) О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации «О страховании» (с изм. и доп., вступ. в силу с 28.11.2018) // Российская газета. – 1998. – 04.01. – № 1.
5. Федеральный закон от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ (ред. от 03.07.2016 г. № 305-ФЗ) «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел российской федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно - исполнительной системы» (с изм. и доп., вступ. в силу с 03.07.2016) // Российская газета. – 1998. – 07.04. – №13.
6. Федеральный закон от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ (ред. от 11.12.2018 г. № 462-ФЗ) Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 11.12.2018) // «Собрание законодательства Российской Федерации. – 2001. – № 51. – Ст. 4832.
7. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019 г. № 6-ФЗ) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 06.02.2019) // Российская газета. – 2010. – 03.12. – № 274.
8. Приказ Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н (ред. от 11.01.2017 г. № 2н) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (с изм. и доп., вступ. в силу с 27.01.2017) // Российская газета. – 2011. – 05.03. – № 47.
9. Акимов В. Медицинское страхование как система / В. Акимов. – М., 2016. – 168 с.
10. Архипов А.П. Можно ли обойтись без единой системы медицинского страхования? // Финансы. - 2018. - N 1. - С.34-38.
11. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. № 326ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой [Электронный ресурс] // URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 20.09.2019).
12. Канева С.Ю. Правовые проблемы реализации регрессных требований в обязательном медицинском страховании Российской Федерации (в условиях международной правоприменительной практики) / С.Ю. Канева // Медицинское право. – 2014. – № 3. – С. 27-32.
13. Ковалевская А.С. Страхование от несчастных случаев и профессиональных заболеваний: зарубежный опыт / А.С.Ковалевская, О.А.Феоктистова // Финансы. - 2017. - N 1. - С.45-49
14. Левицкий Л. Совет Федерации намерен сделать страховую медицину реальной // Рос. Федерация сегодня. - 2018. - N 6. - С.77-81.
15. Отставнова Е.А. Защита права на качественную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования / Е.А. Отставнова // Ленинградский юридический журнал. – 2014. – № 2. – С. 111-118.
16. Пешкова Х.В. Место Федерального фонда обязательного медицинского страхования в бюджетном устройстве России / Х.В. Пешкова // Медицинское право. – 2014. – № 12. – С. 120-125.
17. Сидоров С.В. Правовая природа договоров в сфере обязательного медицинского страхования / С.В.Сидоров, Н.Ю.Чернусь // Рос.юрид. журнал. - 2017. - N 3. - С.164-171.
18. Шевченко К.И. Страховое право / К.И. Шевченко, Е. Погорелая. – М., 2017. – 317 с.
19. Шманцарь А.А. Страховые медицинские организации в системе обязательного медицинского страхования /А.А. Шманцарь // Социальное и пенсионное право. – 2014. – № 2. – С. 38-43.
20. Щеглов К. Пациенты хотят быть услышанными / К. Щеглов // Медицинская газета. – 2014. – № 94. – С. 17-19.