Организационно – правовые формы и особенности организации учреждения здравоохранения

Содержание:

Введение

Актуальность данной темы состоит в необходимости реализации и постоянном совершенствовании государственной политики для обеспечения сохранения и улучшения здоровья граждан.

Современный этап развития здравоохранения Российской Федерации знаменуется, прежде всего, его реформированием. На этом этапе главной движущей силой является комплекс проблем национальной системы здравоохранения. Одна из главных проблем – низкая социально-экономическая эффективность.

Эффективное функционирование системы здравоохранения определяют основные системообразующие факторы:

- совершенствование организационной системы, которая способствует обеспечению формирования здорового образа жизни и оказанию качественной бесплатной медицинской помощи всем гражданам Российской Федерации (в рамках государственных гарантий);

- развитие инфраструктуры и ресурсного обеспечения здравоохранения, состоящее из финансового, материально-технического и технологического оснащения лечебно-профилактических учреждений, исходя из инновационных подходов и принципа стандартизации;

- наличие достаточного количества подготовленных медицинских кадров, способных решать задачи, поставленные перед здравоохранением Российской Федерации.

Предмет исследования - деятельность органов государственной власти Рязанской области в сфере здравоохранения.

Цель исследования- анализ организационно – правовых форм и особенностей организации учреждения здравоохранения.

Поставленная цель реализуется через решения следующих задач:

1. Проанализировать нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения;
2. Дать характеристику управления здравоохранения;
3. Обозначить особенности системы государственного правового регулирования в сфере здравоохранения;
4. Выявить проблемы в управлении системы здравоохранения;
5. Предложить рекомендации по эффективному управлению здравоохранения в регионе.

В основу исследования легли работы следующих авторов Вялкова А.И.^[1], Миняева В.А^[2]., Гневушева В.В.^[3], Жулина Г.В^[4].

Проблемы управления и организации здравоохранения в условиях перехода к рыночной экономике актуальные экономические вопросы реформирования здравоохранения, развития медицинского страхования нашли отражение в работах Благодарова К.^[5], Денисова И.Н.^[6], Шкуркина А.В^[7]. и других авторов.

Методологическая основа. В исследовании использовались аналитические подходы, методы сравнения, индукции и дедукции.

Источниковой базы исследования стали. В основу исследования легли работы следующих авторов Аристова О.В., Афанасьева М.П., Виханского О.С., Волкова О.В., Герчиковой И.Н., Гиссина В.И., Гличева А.В., Ильенковой С.Д., Леонова И.Г., Мишина В.М., Окрепилова В.В., Скляренко А.Ю., а также нормативно-правовые акты органов власти РФ.

ГЛАВА 1. Теоретические, правовые, организованные основы организации в сфере здравоохранения

1.1.Нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения

Понятие «здравоохранение» означает деятельность по сохранению, улучшению, обеспечению и укреплению здоровья различных групп населения. Основными законодательными актами закреплено право человека на охрану и укрепление здоровья^[8]. Оптимизация системы здравоохранения является важнейшей частью социально-экономической политики государства. Здравоохранение рассматривается как государственная система с единством целей, взаимодействия и преемственностью служб (лечебных и профилактических), всеобщей доступностью квалифицированной медицинской помощи, реальной гуманистической направленностью.

За последние годы общая смертность населения в Российской Федерации значительно возросла, и сейчас она в 1,5 раза выше, чем в развитых странах, в основном за счет крайне высоких показателей смертности от болезней системы кровообращения, несчастных случаев, отравлений, травм и онкологических заболеваний.

Младенческая смертность в 2-3 раза выше, чем в развитых странах, что в значительной мере обусловлено многочисленными осложнениями беременности, родов и перинатальной патологией.

Значительно сократилась средняя продолжительность жизни, особенно мужчин.

Серьезной проблемой для общества стали социально обусловленные болезни - алкоголизм, наркомания, туберкулез, ВИЧ-инфекция, заболевания, передающиеся половым путем^[9].

В стране существенно увеличилось количество людей, употребляющих наркотики. Их средний возраст прогрессивно снижается. В настоящее время более 3 миллионов человек потребляют наркотики, почти две трети из них молодежь в возрасте до 30 лет, составляющая основную группу ВИЧ-инфицированных.

В стране 70 процентов населения не занимается физкультурой, а распространенность гиподинамии среди школьников достигла 80 процентов, более 30 процентов населения имеют дефицит веса и столько же избыточный вес в результате неправильного и нерационального питания.

Хорошо организованная пропаганда медицинских и гигиенических знаний среди населения способствует снижению заболеваемости и смертности, помогает воспитывать здоровое, физически крепкое поколение. Мировой опыт свидетельствует, что эффективность этой профилактической деятельности среди населения исключительно высока.

Следует отметить, что в стране уже принят ряд законодательных актов в области охраны здоровья населения. К ним относятся:

Федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан», определившие профилактическую деятельность одним из основных направлений здравоохранения;

Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», ряд статей которого определяет, что гигиеническое воспитание и обучение граждан, направленные на повышение их санитарной культуры, профилактику заболеваний и распространение знаний о здоровом образе жизни, являются обязательными;

Федеральный закон «О качестве и безопасности пищевых продуктов» и Концепция государственной политики в области здорового питания, направленные на улучшение качества и структуры питания как одного из основных факторов, определяющих здоровье населения, Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», определяющий стратегию и систему мер в области профилактики основных инфекционных заболеваний;

Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».

Борьба с социальными болезнями, такими как туберкулез, сифилис, психические расстройства, алкоголизм, наркомании, злокачественные новообразования, сердечно-сосудистые болезни, травматизм должна быть обеспечена в рамках целевых проектов с интефацией государственных и общественных усилий^[10]. 

В настоящее время существует ряд острейших социальных проблем, которые представлены психическими отклонениями, алкоголизмом, наркоманиями, самоубийствами и различного рода насилием. Многие из проблем такого рода все более и более относятся к ведению здравоохранения потому, что они непосредственно связаны с состоянием здоровья населения. Поэтому крайне важно, чтобы содержание предоставляемых медицинских услуг как здравоохранением, так и всей системой охраны здоровья населения в целом постоянно пересматривалось и подвергалось регулярным изменениям в соответствии с изменившимися условиями функционирования системы охраны здоровья и потребностями населения. 

Кроме того, большинство изменений в системе охраны здоровья населения проводятся с прямым участием общества и средствами политического влияния. При этом в изменения в той или иной мере включаются такие социально значимые понятия, как равенство в получении жизненно необходимой медико-социальной помощи и ее эффективность.

Не следует забывать и о том, как развивается система охраны здоровья населения, достаточно точно отражает действующие в обществе социальные приоритеты. 

1.2.Организационная структура управления сферы здравоохранения

Сфера здравоохранения - это понятие, с которым сталкивается каждый человек в своей жизни, так как обращение к врачу является нормальным явлением в обществе. Ее функционирование и роль, финансирование и поддержка, развитие и упадок - это общественные явления. Они координируются государством, но основным звеном в данной цепи является человек. Именно для него строится эта система, он является главным субъектом на каждом этапе деятельности медицинской сферы. Детерминация понятия "здравоохранение"

Полное и исчерпывающее определение понятия "здравоохранение" можно найти в современном действующем законодательстве, а именно, в федеральном законе от 21.11.2011 года №324-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Там отмечается, что здравоохранение - это одна из ветвей государственной деятельности, которая призвана обеспечивать доступный медицинский сервис для населения на соответствующем уровне.

Безусловно, это одна из важнейших ветвей деятельности государства, ведь только физически здоровое общество способно созидать прочное государство. Далее в документе подчеркивается, что отечественное здравоохранение - это совокупность правовых, организационных, финансовых и других мер, которые обеспечивают каждого гражданина необходимыми услугами в медицинской сфере.

Система здравоохранения - это совокупность всех государственных ресурсов, институтов и мероприятий, которые должны совершенствовать уровень медицинских услуг в стране. Основные постулаты ее существования являются обязательными для выполнения, к ним можно отнести:

1. Верховенство прав человека в сфере оказания современных медицинских услуг.

2. Высокое качество здравоохранения.

3. Приоритетность оказания неотложной медицинской помощи детям.

4. Юридическая ответственность государственных и местных органов за препятствование, отказ и другие незаконные действия по получению медицинских услуг гражданами.

5. Приоритетность интересов пациента.

6. Строгое соблюдение тайны Гиппократа во врачебной деятельности.

7. Доступность медицинских услуг.

8. Совершенствование уже существующих мер и институтов здравоохранения. Эти основные принципы были созданы ВОЗ для всех членов ООН, чтобы качество и доступность медицинских услуг были обеспечены в каждой стране независимо от статуса, расположения, политических позиций и других факторов^[11].

Нужно отметить, что Всемирная Организация Здравоохранения - это специальный отдельный институт Организации Объединенных Наций, который призван решать глобальные проблемы в сфере здравоохранения.

К основным задачам здравоохранения можно отнести:

1. Уменьшение потерь населения за счет предоставления своевременной и качественной медицинской помощи.

2. Финансово рациональное оказание врачебных услуг.

3. Обеспечение медицинской сферы квалифицированными кадрами.

4. Устройство современных государственных и частных больниц и клиник. Учреждения здравоохранения - это организации, деятельность которых направлена на обеспечение населения медицинскими услугами, перечень которых определен в законодательстве. Все указанные цели и задачи должны выполняться на всех уровнях функционирования медицинской сферы: государственной, региональной и местной.

Государственные учреждения здравоохранения. В отличие от частных больниц и клиник, государственные структуры полностью или частично (от 30% до 90%) финансируются из государственного бюджета. Их деятельность является некоммерческой, а потому не предусматривает получение прибыли или других доходов от деятельности. Такие медицинские учреждения существуют на основе оперативного управления, означает ограниченную автономию в несогласованных действиях. На практике данные заведения предоставляют медицинские услуги низкого или среднего качества из-за недостаточного финансирования.

Частные медицинские учреждения в системе здравоохранения. По статистике частный сектор здравоохранения является доступным для людей с доходами выше среднего. Процент обращения бедного населения в подобные организации очень мал - 3,6%. Практика создания частник клиник показывает, что все они ориентируются на средний и богатый класс, что отображается в их ценовой, организационной и географической политике.

Основной доход частных заведений составляют взносы за лечение, осуществляемые пациентами. В таких организациях здравоохранение - это современный, совершенный комплекс мероприятий, позволяющий получить действительно высококвалифицированную помощь.

Сфера здоровья - одна из важнейших сфер деятельности государства, а потому ее финансирование является первоочередным. Страны третьего мира, которые не могут самостоятельно финансово обеспечить эту сферу, получают дополнительные целевые средства.

Финансирование здравоохранения - это сложная система мобилизации, использования, восстановления и рационального распределения средств, целью которых является предоставление медицинской помощи населению. Здравоохранение: роль и значение в современном обществе Уровень развития государства можно проследить именно за развитием таких важных социальных институтов, как здравоохранение, образование, культура и спорт. Именно они показывают истинную картину деятельности государства, благополучия, активности населения, заинтересованности в общественной жизни. Именно от здравоохранения зависит уровень рождаемости и смертности, прирост населения, мобильность, работоспособность.

Игнорирование такого важного института приводит к деградации индивида, общественной апатии, равнодушию и нигилизму. Основным негативным следствием этого является невозможность последующего создания качественного и производительного человеческого капитала.

ГЛАВА 2. Организационно – правовые формы и особенности организации учреждения здравоохранения

2.1 Система государственного правового регулирования в сфере здравоохранения

Как показывают современные научные исследования и мировой опыт, здравоохранение  вносит существенный вклад в социально-экономическое развитие любого государства, обеспечивая здоровье трудового потенциала, способного к производственной и творческой деятельности, направленной на улучшение благосостояния как собственного, так и общественного.

Согласно Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015-2030 гг. гарантом социальной защиты интересов граждан РФ в охране здоровья является государство. «Современные подходы к управлению здоровьем требуют не только перераспределения объемов медицинской помощи, но и пересмотра инфраструктуры здравоохранения, которая должна соответствовать потребностям населения, обеспечивать оказание медицинской помощи в заданных объемах по видам и формам, но при этом не быть избыточной и оставаться эффективной».

Такая глобальная задача, обозначенная в Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015-2030 годы, выдвигает серьезные требования к реформированию системы управления здравоохранением.

Таким образом, цель данной статьи – предложить к рассмотрению способы и методики, направленные как на повышение эффективности управления системой охраны здоровья в целом, эффективности бюджетных средств, вкладываемых в охрану здоровья, так и повышение качества и доступности государственных медицинских услуг, оказываемых населению.

Для этого автор ставит перед собой следующие задачи:

• охарактеризовать современное состояние системы управления охраной здоровья в РФ;
• сформулировать основные проблемы, вызывающие необходимость реформирования управления системой;
• предложить к рассмотрению способы и методики для осуществления возможных эффективных путей реформирования сферы оказания государственных медицинских услуг.

На современном этапе ситуацию в сфере охраны здоровья можно охарактеризовать следующим образом:

В первую очередь, демографическая ситуация в стране бросает вызов здравоохранению сокращением численности трудоспособного населения, увеличением доли пожилых людей на фоне увеличения числа детей. Так, в 2006 году доля населения старше трудоспособного возраста составляла 20,3%, на начало 2016 года эта цифра достигла 24%. По прогнозу Росстата данный показатель по стране увеличится к 2020 году до 25 % [2], а это четверть всего населения, включая детей. При этом Росстат прогнозирует увеличение числа детей к 2020 году на 7%, а сокращение численности трудоспособного населения на 4%. Отсюда становится очевидным прогнозируемый рост потребности в медицинских услугах и не просматриваются ресурсы для увеличения их финансового обеспечения.

Помимо внешних вызовов, в системе здравоохранения давно назрел целый ряд внутренних проблем, связанных с сокращением объемов  бюджетного финансирования отрасли как следствие экономического кризиса, с низкой эффективностью управления отраслью, низкой удовлетворенностью населения качеством и доступностью медицинских услуг, выраженными диспропорциями в структуре медицинских кадров и недостатками в их подготовке и низкой социально-экономической эффективностью отрасли в целом.

В настоящее время российская система здравоохранения находится на очередном этапе реализации важнейшей фундаментальной реформы, направленной на решение целого комплекса проблем национальной системы здоровья, включая проблему низкой социально-экономической эффективности ее деятельности.

Вопросами управления здравоохранением занимаются как органы исполнительной, так и законодательной власти. В Совете Федерации действует Комитет по науке, культуре, образованию, здравоохранению и экологии, в Государственной Думе — Комитет по охране здоровья. Высшие органы законодательной власти определяют основные направления государственной политики, принимают законы, утверждают федеральные программы по вопросам охраны здоровья населения, расходы на здравоохранение в рамках консолидированного бюджета Российской Федерации.

Управление государственным здравоохранением осуществляется как на общегосударственном уровне, так и на уровне субъектов РФ. На федеральном уровне охрана здоровья возлагается на Министерство здравоохранения РФ, которое является центральным отраслевым органом руководства здравоохранением в составе правительства и возглавляемое Министром здравоохранения РФ. Правительство Российской Федерации в свою очередь осуществляет федеральную государственную политику в области здравоохранения и финансирует федеральные программы. Президент Российской Федерации руководит реализацией федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан.

Управление здравоохранением на региональном уровне осуществляется органом исполнительной власти, чья деятельность заключается в управлении в сфере здравоохранения региона и координацией в пределах своей компетенции деятельностью в этой сфере других региональных органов исполнительной власти и органов местного самоуправления.

В муниципальных образованиях функцию руководства здравоохранением исполняют органы местного самоуправления, уполномоченные на осуществление управления в сфере здравоохранения.

Система здравоохранения может быть результативной и эффективной только в том случае, если она учитывает потребности каждой из заинтересованных сторон и, при этом, отслеживает уровень их удовлетворенности^[12].

Анализ зарубежного опыта управления здравоохранением показал, что демографические проблемы, проблемы роста совокупных медицинских расходов являются всеобщими и поиск оптимального решения по их сокращению без снижения качества и доступности медицинской помощи также актуален для большинства государств.

Так, частная система здравоохранения США, являясь образцом свободного рынка услуг, столкнулась с серьезными проблемами неконтролируемого роста расходов на здравоохранение (почти 18 % ВВП). При наличии высокой доли незастрахованных, а это почти 16 % населения страны, больницы вынуждены оказывать неотложную помощь и выставлять счет,   сформированный по свободным рыночным ценам тем, кто не может за него заплатить. Необходимость оплаты счетов за лечение в отсутствии медицинской страховки – ведущая причина банкротства США. В условиях роста неплатежеспособных должников больницы вынуждены поднимать тарифы для покрытия своих затрат за счет платежеспособных пациентов. Так происходит галопирующий нерегулируемый рост цен на медицинские услуги. При этом следует заметить, что за медицинские услуги для малообеспеченных слоев населения, инвалидов и пенсионеров платит государство в рамках государственных программ Medicaid и  Medicare. Одной из причин увеличения затрат американский экономист А.Энтховен называет недостаточную мотивацию для экономии у производителей медицинских услуг, поскольку рыночный спрос рождает предложение. Здесь же имеет место избыточное предложение услуг на фоне информационной асимметрии. В результате треть средств, затрачиваемых на здравоохранение, расходуется неэффективно.

2.2. Выбор формы организации предпринимательской деятельности в здравоохранении

Выбор формы организации предпринимательской деятельности зависит в основном от следующих объективных условий:

- сферы деятельности и ее государственного регулирования;

- структуры финансовых ресурсов организации (учреждения);

- схемы управления;

- емкости и состояния рынка реализации услуг (работ).

Цель предпринимательства в здравоохранении при государственном управлении отраслью - экономия на расходах и повышение качества предоставляемых услуг. Происходит процесс переосмысления роли государственного регулирования, при котором государство, само не предоставляя услуги, лишь обеспечивает доступность их для граждан путем регулирования рынка. В процессе развития предпринимательства в отрасли сохраняются следующие функции государственного регулирования:

- разработка правил предоставления платных медицинских услуг населению в учреждениях;

- общественный контроль за результатами работы служб здравоохранения;

- предоставление социально значимых услуг;

- ограничение свободного рынка.

Выделяют несколько форм регулирующего управления при введении предпринимательства в отрасль, которые могут сочетаться между собой:

- децентрализация, при которой происходит передача управления от центрального правительства к неправительственным организациям, органам управления субъектов, регионов и муниципалитетов, а также организациям страховщиков;

- саморегулирование, при котором руководители отдельных ЛПУ или их профессиональные объединения адаптируют внутренний менеджмент под заданные внешние ограничения;

- аккредитация и лицензирование как процедурный порядок доступа к занятию медицинской деятельностью соответствующего вида;

- межсекторальное взаимодействие, при котором направления деятельности и виды услуг контролируются с помощью других смежных отраслей.

В процессе развития предпринимательской деятельности в здравоохранении должна, с одной стороны, поощряться конкуренция между производителями услуг, а с другой - применяться система мер по недопущению отрицательных последствий для общества "платности" медицинских услуг. Эти взаимодополняющие условия пока реализуются в государственных (муниципальных) медицинских учреждениях, где осуществляется контроль за грамотным сочетанием видов, объемов и качества медицинской помощи по программам государственных гарантий и сверх них - по платным медицинским услугам.

В новые социально-экономические реалии, связанные с развитием платных медицинских услуг, здравоохранение входит с учреждениями, которые не обрели положения хозяйствующих субъектов. Учреждения финансируются под обеспечение расходов, связанных с ведением деятельности, или по тарифам за услуги определенного объема, определяемые публичным плательщиком. Не изменив установленного порядка, добиться эффективной деятельности отрасли невозможно. Оплата услуг должна осуществляться по сложившимся "рыночным" ценам на конкурсной основе, но под заданный социально-экономический результат. Тогда, возможно, закончится дискуссия об "ущербности" такой организационно-правовой формы, как учреждение, присущей большинству производителей государственных (муниципальных) услуг здравоохранения. В этих условиях некоторые из них, не выдержав рыночной конкуренции, окажутся имущественно несостоятельными, другие должны будут реорганизоваться, третьи - преобразоваться на новых организационно-правовых принципах управления.

Актуальность выбора организационно-правового статуса организаций и учреждений для ведения предпринимательской деятельности в здравоохранении обусловлена:

- изменением статуса дополнительных источников финансирования, особенно ОМС, а также средств работодателей по программам ДМС;

- введением жесткой системы налогового учета и налогового планирования внебюджетных средств производителей медицинских услуг;

- сокращением Программы государственных гарантий, финансируемой за счет средств бюджетов всех уровней и государственных внебюджетных фондов;

- разрывом между размером выделяемых бюджетных средств на медицинское обеспечение и объемами государственного заказа на медицинские услуги в условиях изменения бухгалтерского учета, ориентированного на результаты деятельности;

- недостаточностью теоретической разработки и освещения вопросов методологии и методик анализа, оценки и планирования эффективности предпринимательской деятельности бюджетных ЛПУ.

Сегодня основная организационно-правовая форма лечебно-профилактических учреждений в здравоохранении - государственное (муниципальное) учреждение здравоохранения ГУЗ (МУЗ).

Учреждения здравоохранения относятся к числу бюджетных организаций. Учреждением признается организация, созданная собственником для осуществления функций некоммерческого характера и финансируемая им полностью или частично, таким образом, учреждение имеет право оказывать платные услуги (ст. 120 ГК РФ).

Можно выделить ряд правовых и экономических аспектов, регулирующих деятельность коммерческих и некоммерческих организаций здравоохранения (табл. 1).

Согласно законодательству учреждения сохраняют вещные права, действуют на основании устава и учредительного договора, имеют имущество на правах оперативного управления, не имеют членства.

Собственник несет субсидиарную ответственность по обязательствам учреждения. предпринимательство здравоохранение регулирование услуга

Существует жесткая регламентация предпринимательской деятельности учреждений здравоохранения. К основным положениям управления предпринимательской деятельностью в бюджетном ЛПУ можно отнести следующее:

Таблица 1

Аспект деятельности	Некоммерческие организации	Коммерческие организации
Основная цель деятельности, предусмотренная законодательством	Не имеют в качестве основной цели извлечение прибыли	Извлечение прибыли
Виды деятельности	Уставная (основная), предпринимательская (разрешенная), благотворительная	Предпринимательская (любая), благотворительная
Правоспособность	Вправе совершать только те действия, которые указаны в учредительных документах	Имеют общую правоспособность (кроме государственных унитарных предприятий)
Последствия совершения сделок, противоречащих целям	Сделки ничтожны	Являются оспоримыми
Право на предпринимательскую деятельность	Могут осуществлять, если это не противоречит целям, ради которых созданы	Созданы для осуществления предпринимательской деятельности
Организационно-правовые формы	Перечень, приведенный в ГК РФ, не является исчерпывающим	ГК РФ содержит исчерпывающий перечень форм коммерческих организаций
Ответственность	Отвечают своим имуществом субсидиарно с собственником	Отвечают всем своим имуществом
Источники финансирования	Целевые взносы, имущество учредителей, гранты, уставный капитал, доходы от основной и предпринимательской деятельности	Уставный капитал, прибыль, заемные средства
Расходы	По утвержденной смете	Обоснованные и подтвержденные в соответствии с законодательством

Правовые и экономические аспекты деятельности некоммерческих и коммерческих организаций здравоохранения

- оформление результатов и первичных учетных документов по предпринимательской деятельности прописано законодательно;

- ценовая политика учреждений регламентирована отраслевой инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг, а прейскурант утверждает вышестоящая организация;

- учет расходов и доходов по платным услугам осуществляется через счета системы Федерального (территориального) казначейства, что затрудняет свободное распоряжение заработанными средствами ЛПУ;

- налоговый учет осуществляется по общему режиму налогообложения в РФ, не предусматривающему льгот социальной сфере по наиболее емким федеральным, региональным и местным налогам.

- существующая практика организации предпринимательской деятельности в бюджетном ЛПУ весьма сложна и не последовательна. Поэтому необходим поиск новых форм организационно-финансовой деятельности по предоставлению платных услуг в здравоохранении, в т. ч. форм создания коммерческих медицинских организаций.

ГЛАВА 3. Анализ состояния, проблемы и перспективы совершенствования государственного управления в сфере здравоохранения

3.1. Современные состояния сферы здравоохранения

Одной из проблем государств с социально-страховой системой здравоохранения является конкуренция между страховщиками за пациентов. В этих условиях лица, имеющие хронические заболевания, пенсионеры, дети и беременные женщины становятся нежелательными клиентами ввиду высокого риска наступления страховых случаев. Данную модель применяют страны со стабильной системой финансирования здравоохранения, основанной преимущественно на страховании, такие как Австрия, Бельгия, Германия, Италия, Нидерланды, Франция, Канада и др. Эти государства имеют достаточно высокую долю расходов на здравоохранение, более 11 % от ВВП, и вопрос снижения затрат стоит для них остро и актуально. При этом ряд стран делают акцент на совершенствование управления отраслью при решающей и руководящей роли государства, в то время как другие полагаются на активизацию рыночных механизмов регулирования.

При всех достоинствах бюджетной системы здравоохранения, всеобщем охвате населения медицинской помощью, ее доступности для всех слоев, сдерживании роста расходов на здравоохранение, контроле государства в лице органов власти, недостатками системы принято считать низкий уровень индивидуальной ответственности граждан за собственное здоровье, отсутствие конкуренции среди поставщиков медицинских услуг, вероятность снижения качества медицинских услуг, игнорирование прав пациентов, сдерживание внедрения новых технологий.

В решении этих проблем показателен опыт реформ Национальной службы здравоохранения Великобритании, проведенный в конце 90-х годов прошлого века – начале 2000-х годов. За теоретическую основу была принята концепция внутреннего рынка, разработанная Энтховеном А., Кулиером А., Поснеттом Дж., Мейнардом А. и Блуром К.

Модель внутреннего рынка не предусматривает конкуренции покупателей медицинской помощи, но способствует конкуренции поставщиков,  медицинских организаций, в результате конкурсного размещения заказа на оказание медицинской помощи. Таким образом, отсутствие обязательств по содержанию определенной государственной больницы может привести к передаче заказа другой больнице, а эта потенциальная угроза формулируется как «состязательные рынки» и служит формой давления на поставщиков медицинских услуг.

На первом этапе проводимых реформ, для  создания внутреннего рынка (квазирынка) Национальной службой здравоохранения Великобритании  был введен принцип конкурсного размещения заказа на оказание медицинской помощи. Государство наделило частнопрактикующих врачей общей практики, оказывающих первичную медицинскую помощь, правом фондодержания, финансируя эту службу по подушевому нормативу. Частнопрактикующие врачи общей практики, став фондодержателями, стали покупать на конкурентной основе стационарную помощь у больничных трастов (больниц). Таким образом, больничные трасты стали формировать свой доход самостоятельно за счет поступлений по договорам и в условиях конкурентного получения заказа, были вынуждены искать ресурсы для снижения цен, и, соответственно, затрат, выбирать экономически более выгодные медицинские и управленческие технологии. Регулирующая роль государства заключалась в установлении и регламентации норм, правил и механизмов договорных отношений. Очевидным положительным результатом реформы было расширение экономических методов управления.

Другим позитивным результатом стало повышение уровня первичной медицинской помощи. Общие врачебные практики (ОВП) получили стимулы и дополнительные  рычаги влияния на больницы, диктуя им требования к качеству и условиям оказания стационарной помощи (сократились листы ожидания). Став фондодержателями, они предпочли расширить свои функции и стали реже направлять больных к узким специалистам.

Неудачами первого этапа реформы национальной службы здравоохранения Великобритании считают во-первых, слишком высокие трансакционные издержки при заключении договоров, во-вторых, снижение качества стационарной помощи в силу ценового приоритета при заключении договоров. В-третьих, не решился вопрос с больницами-банкротами, оставшимися без договоров. Правительство вынуждено было их поддерживать в виду политических факторов. Рынок не обеспечил вывод неэффективных поставщиков медицинских услуг.

Целью второго этапа реформы Национальной службы здравоохранения Великобритании стало создание сильного покупателя медицинской помощи с акцентом на финансово-управленческие механизмы, а не на действие рыночных сил. Обязательное правило конкурентного размещения заказов по ценовому параметру было отменено. Логическим следствием новой парадигмы стало формирование единых национальных тарифов. Стало очевидным, что они стимулируют больницы эффективнее управлять затратами с целью вписаться в установленные нормативы. При этом трасты ОВП при формировании заказов смогли сосредоточиться на объемах, качестве и доступности медицинской помощи, а не на экономии собственных средств.

Кроме того, снизились до минимума риски покупки услуг низшего качества, связанные с необходимостью больниц экономить на издержках, чтобы дать более конкурентную цену.

Отказавшись от рыночного давления на поставщиков услуг, правительство Великобритании сделало ставку на договорные отношения как инструмент обеспечения качества услуг. В этой ситуации существенно возросла роль клинических стандартов как основы обеспечения качества и оплаты медицинских услуг.

Таким образом, в 2003 году был реанимирован принцип «деньги идут за пациентом», принята программа расширения потребительского выбора. Для этого медицинские организации  должны были обеспечить информационную открытость о сроках ожидания, о результатах лечения и др. Неожиданным позитивным результатом этого мероприятия стал рост качества медицинских услуг не из-за конкурентного выбора пациента (реакция потребителей на возможность выбора была слабой), а в связи с тем, что больницы получили возможность сравнивать результаты деятельности, врачи получили возможность обсуждать свою клиническую практику.

В результате проведенного исследования зарубежного опыта организации здравоохранения можно сделать следующие выводы:

Невозможно четко определить преимущества одной модели над другой. Ни рыночная, ни государственная система управления охраной здоровья по отдельности не могут достичь оптимального сочетания эффективности и справедливости здравоохранения, что становится причиной поиска новых решений, проведения новых реформ, которые позволят объединить достоинства рыночных и государственных механизмов управления здравоохранением и нивелировать их недостатки.

В современных условиях, в результате анализа происходящих реформ в здравоохранении разных стран прослеживаются две общие тенденции.

Первая тенденция заключается в стирании грани между различными системами здравоохранения: частной, страховой и государственной. Таким образом, происходит их слияние в бюджетно-страховую модель с элементами частной системы.

Вторая тенденция заключается в возрастании роли государства в сфере здравоохранения с точки зрения достижения экономической эффективности и социального равенства в предоставлении медицинских услуг.

Изучение зарубежного опыта систем здравоохранения представляет особый интерес для России, потому как действующая на сегодняшний день в России смешанная бюджетно-страховая модель здравоохранения находится на очередном этапе реформирования. При этом совершенно очевидно, что сложившаяся система ОМС является лишь имитацией конкурентной модели, не способной к ее реализации.

Не существует единого мнения о том, насколько интенсивна должна быть конкуренция в здравоохранении. До сих пор нет доказательств, что конкуренция улучшает или ухудшает качество медицинской помощи и уровень общественного здоровья.

Далее, на основе представленных выводов,  автор попытается предложить к рассмотрению способы, методики и рекомендации для осуществления возможных эффективных путей реформирования сферы оказания государственных медицинских услуг с учетом уже происходящих изменений в изучаемой области.

Для повышения качества предоставляемых медицинских услуг, а также для повышения эффективности управления здравоохранением и эффективности системы здравоохранения в целом было бы целесообразным использовать опыт Великобритании в отношении создания внутреннего рынка медицинских услуг путем конкурсного размещения государственного задания. Это позволит создать внутреннюю конкуренцию между производителями услуг, для которой в существующей модели установления госзаказа нет никаких предпосылок, заинтересует учреждения в повышении конкурентной привлекательности своих услуг.

При этом не следует ограничиваться конкуренцией между государственными медицинскими учреждениями. Не стоит забывать, что статьей 41 Конституции РФ установлены три системы здравоохранения в Российской Федерации: государственная, муниципальная и частная. Частные медицинские организации могли бы составить здоровую конкуренцию на рынке медицинских услуг и, в случае предложения лучших условий для получателей услуг, получить от государства госзаказ.

На рисунке 1 мы можем наглядно видеть три этапа развития форм оказания государственных и муниципальных услуг, предоставляемых гражданам РФ.

Рис.1 Развитие форм оказания государственных и муниципальных услуг

На первом этапе, до 2012 года,  публично-правовые образования устанавливали государственный заказ на оказание госуслуг и финансировали их оказание по смете расходов, которую рассчитывали бюджетные учреждения под свои потребности.

На втором этапе, начиная с 2012 года, федеральный закон от 8 мая 2010 года № 83-ФЗ, «запустив» реформу общественного сектора, «отвязал» бюджетные средства от бюджетных учреждений и «привязал» их к услугам, которые бюджетные учреждения оказывают. Те бюджетные учреждения, которые не могли функционировать в рыночных условиях, стали казенными учреждениями, остальные перешли на договорные (партнерские) отношения с государством и на неконкурентной основе получили государственное задание и субсидию на его выполнение. Так в теории был реализован принцип «сколько денег – столько услуг», но по факту была реализована всего лишь новая схема финансирования, отличная для бюджетных и автономных учреждений, что на качестве и объеме государственных услуг не сказалось.

3.2 Проблемы государственного управления в сфере здравоохранения и предложения по их решению

На сегодняшний день существует ряд проблем, решение которых позволит наиболее качественно и эффективно осуществлять деятельность органов государственной власти, в данном конкретном случае Министерства здравоохранения:

- проблема кадрового обеспечения.

Но поскольку период реформирования еще не завершен, на данный момент управлению государственными органами не хватает высококвалифицированных сотрудников так и в Министерстве здравоохранения Рязанской области осуществляется членами инициативной группы, сотрудниками высшего звена, а также прослеживается не высокая заинтересованность персонала отделов в качественном выполнении своей работы, не понимание того, что от их работы будет зависеть качество деятельности всего министерства.

- недостаточно проработанная система оценки качества деятельности сотрудников министерства.

На сегодняшний день оценка качества деятельности сотрудников Министерства здравоохранения производится с помощью аттестация проходящей раз в пять лет. Сразу же возникает вопрос: «достаточно ли этого, чтоб в полной мере оценить качество деятельности сотрудников министерства?».

- отсутствие системы оценки качества деятельности Министерства здравоохранения.

Самой главной проблемой в деятельности Министерства здравоохранения является отсутствие какой либо системы: показателей, индексов, способов, параметров оценки качества деятельности министерства, что позволило бы определить уровень развития министерства.

Решение данных проблем позволит определиться с методикой оценки качества функционирования здравоохранения области, а главное разработать методику оценки качества деятельности Министерства здравоохранения.

По итогам 2016 года размер среднемесячной заработной платы работников  медицинских  организаций  и  её отношение к среднемесячной  заработной плате составляет:

Наименование категорий работников	значение соотношения средней заработной платы отдельных категорий работников здравоохранения к средней заработной плате, в %		Целевое значение по Москве, рублей	Достигнутое значение средней заработной платы отдельных категорий работников здравоохранения, рублей	Результат достижения целевого показателя, в %
	по Российской Федерации	по Москве
врачи и работники, имеющие иное высшее образование	129,7	146	79 618	84 284	106
средний медицинский (фармацевтический) персонал	75,6	82	44 717	49 128	110
младший медицинский персонал	50,1	56	30 538	29 863	98
социальные работники	47,5	73,4	40 027	40 850	102

Перевыполнение целевых показателей средней заработной платы медицинских работников вызвано наличием коэффициента совместительства   у врачей – 1,5,  у среднего медицинского персонала – 1,3.  Кроме того, за счет средств обязательного медицинского страхования и средств бюджета было осуществлено единовременное премирование к юбилейным и праздничным датам, премиальные выплаты по итогам работы за квартал, год.

По младшему медицинскому персоналу, целевой показатель выполнен на 98%.  Это объясняется тем, что по данным должностям наблюдается большая текучесть кадров. Если по итогам 2016 года  текучесть кадров по врачам составляет 1,8%, по среднему медицинскому персоналу – 2,5%, то по младшему медицинскому персоналу данный показатель варьируется от 6,5% до 10%. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Государственная политики в сфере здравоохранения это совокупность мер и программ, разрабатываемых Правительством РФ для обеспечения улучшения здоровья граждан. Современный этап развития здравоохранения Российской Федерации знаменуется, прежде всего, его реформированием. На этом этапе главной движущей силой является комплекс проблем национальной системы здравоохранения. Одна из главных проблем – низкая социально-экономическая эффективность.

Главным и бесспорным итогом государственной политики в здравоохранении за последние десять лет стало усиление внимания власти к проблемам охраны здоровья и весомое увеличение государственных расходов на здравоохранение. Все последние годы вопросам доступности и качества медицинских услуг уделяется самое пристальное внимание

В изучение темы «Особенности реализации государственной политики в сфере здравоохранения» были изучены понятия государственная политика и сфера здравоохранения. Делаем вывод, что здравоохранение не может быть реализовано без государственной политик, так как государственная политика - это совокупность целей и задач, которые реализуются государственной властью.

Так же была рассмотрена государственная политика в сфере здравоохранения и ее реализация.

Основная программа до 2020 года по реализации здравоохранения является «Развитие здравоохранения». Эта программа активно реализуется. Благодаря ей уменьшилось число смертей в Российской Федерации. Так как были введены соответствующие законы.

Затем было изучено нормативно-правовое регулирование государственной политики в сфере здравоохранения. На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что нормативно-правовые акты реализуются не полностью.

Предпринимательство в здравоохранении преследует две цели - наиболее качественное удовлетворение потребности населения в медицинской помощи и достижение экономической эффективности деятельности. Сегодня уже вряд ли можно сомневаться в том, что решение этих задач не вступает в противоречие с социальным эффектом от системы охраны здоровья граждан и интересами общества. Напротив, регулируемое предпринимательство и грамотно дозированные рыночные механизмы управления производством и распределением медицинских услуг повышают ответственность перед обществом производителей услуг здравоохранения - экономических субъектов: лечебно-профилактических учреждений и организаций.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Конституция Российской Федерации / принята Всенародным голосованием 12 декабря 1993 г., Новосибирск 2009;
2. Положение о Департаменте здравоохранения г. Москвы (Постановление Правительства Москвы от 31 декабря 2003г. № 1070-ПП в редакции постановления Правительства Москвы от 29.07.2003 №620-ПП).
3. Постановление Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608, «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации»;
4. Федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 г. N 5487-I (ред. от 27.12.2009 № 365-ФЗ) // СЗ РФ. 2006. № 6. Ст. 640;
5. Федеральный закон «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» от 06.10. 2003 № 131-ФЗ // СЗ РФ. 2003. № 40. Ст. 3822;
6. Федеральный закон «О внесении изменений в основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и отдельные законодательные акты Российской Федерации» от 25.11. 2009 г. № 267-ФЗ // СЗ РФ. 2009. № 30. Ст. 3739;
7. Федеральный закон №1499-1 от 28.06.1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
8. Гареева И.А. Социальная трансформация системы здравоохранения в современных условиях. Автореферат.-С.24
9. Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю., Груздева И.В. Муниципальная система здравоохранения – проблема собственных полномочий местного самоуправления// Менеджер здравоохранения 2011, № 10;
10. Григорьева Н.С. Гражданин и общество в контексте реформы здравоохранения // Государственное управление 2012, № 4;
11. Дудов А.С. Совершенствование деятельности продуцентов платных медицинских услуг в контексте развития муниципального здравоохранения //Управление экономическими системами: электронный научный журнал 2011, № 4;
12. Елманова Т.В. Организационно-правовое обеспечение муниципального здравоохранения в современных условиях //Главврач 2011, №1;
13. Кадыров Ф.Н. Методы оценки эффективности деятельности медицинских учреждений // Менеджер здравоохранения 2012, № 7;
14. Кучеренко В.З. Реформирование здравоохранения в мире как общественный процесс // Проблемы управления здравоохранением 2012, №4;
15. Петрова Ю.А. Система органов управления здравоохранением в современных условиях// «Ученые заметки ТОГУ» Том 4, № 2, 2013, С.70-74
16. Пивень Д.В., Дудин П.Е. Обсуждение проекта концепции развития здравоохранения до 2020 года. Одноканальное финансирование – миф или реальность?//Менеджер здравоохранения 2009, № 11;
17. Пидде А., Кривошеев Г., Киселев А. Проблемы выхода из кризиса российского здравоохранения. // Общество и экономика. 2010, № 1;
18. Раскин Д.И. Несостоявшаяся реформа управления здравоохранением // Вопросы истории 2010, № 4;
19. Семенова В.Г., Варавикова Е.А. Необходимость нового подхода к определению приоритетных проблем здоровья населения России // Обозреватель (Еженедельник РАУ-Корпорации) 2011, № 11;
20. Сибурина Т.А., Аттаева Л.Ж. Повышение эффективности управления здравоохранением на основе использования современных персонал-технологий // Кремлевская медицина. Клинический вестник 2009, №1;
21. Тощенко Ж.Т., Цветкова Г.А. Изменились ли проблемы местного самоуправления за последние 10 лет? // Социологические исследования 2009, №8;
22. Теория государственного управления- URL: http://080504.ru/teoriya-gosudarstvennogo-upravleniya/gosudarstvennaya-politika-ponyatie-i-osnovnie-napravleniya.html
23. Левкевич М.М. Основные направления государственной политики в сфере здравоохранения URL: http://safbd.ru/sites/default/files/safbd-2012-1_19-25.pdf(дата обращения 25.01.2017)
24. Международный круглый стол «Государственная политика в сфере здравоохранения: реалии и перспективы» URL: http://spravmir.ru/events/54-politika-v-sfere-zdravoohraneniya.html
25. Министерство здравоохранения в Российской Федерации URL: http://www.rosminzdrav.ru/news/2014/01/30/1686-gosudarstvennaya-programma-razvitiya-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii
26. Российское общество скорой медицинской помощи URL: http://emergencyrus.ru/?p=1398

1. Вялков А.И. О необходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении. – Экономика здравоохранения, 2001, № 1(51). С. 5-11 ↑

2. Миняев В. А. Методические указания к практическим занятиям по социальной гигиене и организации здравоохранения. - Л., 1991. - 110 с. ↑

3. Гневушев В.В., Сивакова Н.Н., Забельский С.Ю., Краснов Ю.П. Система биоэкономической психомоторной оздоровительной физической культуры. - Ставрополь: Изд-во СГМА, 2002. - 31 с. ↑

4. Жулина Г.В. К проблеме здоровья и здорового образа жизни человека. // Проблемы здоровья человека. Развитие физической культуры испорта в современных условиях: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 55-летию ФФК СГУ. - Ставрополь: Изд-во СГУ, 2002. - с. 179 - 181. ↑

5. Благодаров К. О демографической ситуации и реформе здравоохранения в России / К.Благодаров // Деловой Вторник. – 2009. - №2. ↑

6. Денисов И.Н. Общая врачебная практика (семейная медицина): перспективы развития // Здравоохранение. – 2009. – №12. ↑

7. Шкуркин А.М., Шкуркин А.А. Мониторинг качества жизни населения муниципального образования: проблемы, принципы и перспективы построения. Хабаровск, 2000. - 69 с. ↑

8. Образ жизни населения России: последствия реформ //СоцИс.2008.№4 – с.78 ↑

9. Шкуркин А.М., Шкуркин А.А. Мониторинг качества жизни населения муниципального образования: проблемы, принципы и перспективы построения. Хабаровск, 2010. - с.12 ↑

10. Шкуркин А.М., Шкуркин А.А. Мониторинг качества жизни населения муниципального образования: проблемы, принципы и перспективы построения. Хабаровск, 2010. - с.15 ↑

11. Семенова В.Г., Варавикова Е.А. Необходимость нового подхода к определению приоритетных проблем здоровья населения России // Обозреватель (Еженедельник РАУ-Корпорации) 2011, № 11 - С.34 ↑

12. Семенова В.Г., Варавикова Е.А. Необходимость нового подхода к определению приоритетных проблем здоровья населения России // Обозреватель (Еженедельник РАУ-Корпорации) 2011, № 11 - С.37 ↑