Общая характеристика обязательного медицинского страхования

Содержание:

Введение

Обязательное медицинское страхование является одним из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В Российской Федерации обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения. Государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность обязательного медицинского страхования заключается в обеспечение всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования.

Основной целью обязательного медицинского страхования является сбор и капитализация страховых взносов, а также предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях в гарантированных размерах.

Актуальностью данной темы является то, что в настоящее время на Российское здравоохранение обрушается кризис в связи с неустойчивой экономической ситуацией. Начинает происходить сильное расслоение общества, поляризация которого приводит к появлению социального неравенства в сфере медицинского обслуживания. Дефицит специалистов подталкивает граждан обращаться в негосударственные медицинские учреждения и центры, а роль страховщиков сводится лишь к выдаче полисов обязательного медицинского страхования, что приводит к тому, что медицинское страхование стало «непонятным» для населения.

Объектом данной темы являются отношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, а также проблемы и правовые особенности обязательного медицинского страхования.

Предметом данной темы выступает Российское законодательство, регулирующее правоотношения, возникающие в системе обязательного медицинского страхования.

Целью работы является рассмотрение организационных, правовых и финансовых основ системы обязательного медицинского страхования.

Задачи:

- изучить понятие и систему обязательного медицинского страхования;

- рассмотреть законодательство об обязательном медицинском страховании;

- раскрыть порядок финансирования обязательного медицинского страхования;

- выявить проблемы финансирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и найти способы их решения;

Методологической основой работы является: системный, диалектический, формально-юридический методы.

Глава 1. Общая характеристика обязательного медицинского страхования

Понятие, система и задачи обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования [2].

Системой обязательного медицинского страхования является обеспечение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (ст. 41 Конституции РФ) [1], и возложено на Министерство труда и социальной защиты, которое претворяет его в жизнь действиями бюджетных и внебюджетных фондов. К ним относятся федеральные, региональные и местные фонды:

- пенсионный фонд;

- фонд социального страхования;

- фонд обязательного медицинского страхования.

В основу системы обязательного медицинского страхования положен принцип финансирования охраны здоровья, предприятиями, гражданами, предпринимателями непосредственно или через страховые медицинские организации.

Система обязательного медицинского страхования гарантирует гражданам России бесплатное предоставление услуг при возникновении страхового случая, при наличии заключенного договора со страховой компанией. Страховая компания несет затраты, связанные с оплатой за предоставленную медицинскую помощь, которая относится к страховому риску с момента времени, когда страхователем вносится первоначальный взнос в соответствующий фонд [10].

Страхователь по обязательному медицинскому страхованию согласно указаниям закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязан заключить договор обязательного медицинского страхования, таким образом, он наделяется определенными правами и обязанностями. К ним относятся:

- физические лица, заключившие трудовой договор с наемными работниками, выплачивающие за них и за себя страховые платежи;

- индивидуальные предпринимателями, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты;

- физические лица, имеющие правовое положение индивидуального предпринимателя;

- органы местного самоуправления;

- органы исполнительной власти, являющиеся субъектами Российской Федерации;

- юридические лица, представленные предприятиями, организациями частными компаниями и фирмами [2].

Каждому застрахованному гражданину присваивается персональный страховой номер, который остается неизменным на протяжении всей жизни, в него заносятся сведения о застрахованном лице для осуществления целей, преследуемых обязательным медицинским страхованием.

Стабильное функционирование системы обязательного медицинского страхования покрывается ее финансовой устойчивостью. На финансовую устойчивость этой системы обязательного медицинского страхования оказывают влияние:

• размер взносов за работающее и неработающее население;
• количество регистрации плательщиков;
• объем программы обязательного медицинского страхования и ее стоимость;

- размер региональных дифференцированных подушевых нормативов;

• стоимость медицинских услуг;
• коэффициенты индексации тарифов на медицинские услуги;
• возможные способы оплаты медицинской помощи;
• виды и технологии оказываемой медицинской помощи;
• эффективность кредитно-инвестиционной деятельности фонда, страховых медицинских организаций;
• величина страховых резервов, порядок их накопления и использования;
• объем финансовых средств, используемых по целевому назначению;
• частота наступления страхового случая [11].

В связи с этим для стабильного функционирования системы обязательного медицинского страхования необходима разработка определенных мер, направленных на усиление, влияния Федерального фонда, Росстрахнадзора на соблюдение законодательной базы обязательного медицинского страхования, при создании различных моделей системы обязательного медицинского страхования в ходе реализации Закона “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”, соответствие их экономической политике государства и гарантирующих финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования.

В целях стабильного функционирования и повышения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территориях необходим пересмотр образовавшихся функционально-организационных взаимосвязей системы обязательного медицинского страхования и изменение сложившихся моделей в соответствии с законодательной базой [12].

Задачи медицинского страхования многогранны и носят не отраслевой (здравоохранительный), а государственный характер. Среди них важнейшими являются:

- гарантировать каждому застрахованному лицу максимальное удовлетворение потребности и высококачественной медицинской помощи в объеме настоящих страховых программ;

- отменить декларируемую монополию системы здравоохранения в области охраны здоровья граждан;

- создать систему субъектов – юридических лиц, отвечающих по закону за формировании медико-технических условий для обеспечения реальных возможностей оказания медицинской помощи населению на высоком уровне;

- в корне изменить технологию обеспечения здравоохранения, в том числе внедрить механизм смешанного бюджетно-страхового финансирования медицинских учреждений, целевого финансирования медицинских комплексных программ профилактики, чем радикально могут быть увеличены затраты на охрану и восстановления здоровья граждан;

- демонополизировать государственную систему здравоохранения, обеспечить равномерное, участие в системе медицинского страхования любых медицинских субъектов независимо от форм собственности последних на договорных условиях;

- децентрализовать систему управления здравоохранения по административно-командной вертикали, максимально предоставить право принятия решений и оперативного управления учреждениями здравоохранения, обеспечив их деятельность как самостоятельно хозяйствующих субъектов с разными формами собственности;

- обеспечить социально-экономическую и правовую защиту интересов потребителей медицинских услуг через традиционную систему отношений, институт посредников (страховщиков) между гражданами (пациентами) и медицинскими субъектами;

- усилить социально-правовую и экономическую ответственность и заинтересовать учреждения здравоохранения и каждого медицинского работника в конечных результатах своей деятельности. Возобновить профессиональную конкуренцию по объему, качеству и ценам предоставляемых медицинских услуг;

- создать новый эффективный механизм, основанный на экономическо-правовой мотивации:

а) в воспитании у каждого человека убежденности и личной ответственности за сохранение своего здоровья, а также здоровья членов семьи;

б) в выработке не только ответственности, но и заинтересованность работодателей в обеспечении производственных и социально-бытовых условий направленных на сбережение здоровья работающих;

в) проведение природоохранительных мероприятий и повышения качества жизни [13].

Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

Участниками обязательного медицинского страхования являются: страховые медицинские организации (имеющие лицензию в сфере страховой деятельности организации, которые осуществляют отдельные полномочия страховщика в соответствии с договором о финансовом обеспечение обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией).

Участниками страховой медицинской организации не могут быть работники органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, а также работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, работники органов местного самоуправления, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. Страховые медицинские организации вправе осуществлять лишь деятельность по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, также они обязаны вести раздельный учет расходов и доходов с учетом особенностей, установленных нормативными актами Банка России, и Федерального фонда. Также страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. Для осуществления операций с использованием целевых средств, страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между медицинской и страховой медицинской организацией, договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации отвечают по своим обязательствам, возникающих из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. В соответствии с установленными требованиями, страховые медицинские организации размещают на официальных сайтах в сети "Интернет", размещают в средствах массовой информации, информацию о своей деятельности, составе участников, финансовых результатах, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в частности о праве выбора или замены страховой медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования и др. По правилам обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация, информационно осуществляет сопровождение застрахованных лиц, при оказании им медицинской помощи. Страховая медицинская организация в обязательном порядке должна быть включена в реестр страховых медицинских организаций, на основании уведомления, направляемого страховой медицинской организацией в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования [2].

На данный момент свою деятельность осуществляют такие страховые компании, как:

1) АО «Медицинская Страховая Компания «УралСиб»;

2) ООО «МСК «МЕДСТРАХ»;

3) ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М»;

4) ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД»;

5) АО ВТБ Медицинское страхование;

6) АО «Страховая группа «Спасские ворота - М»;

7) ЗАО Страховая компания «Согласие-М»;

8) ООО «Росгосстрах-Медицина»;

9) ЗАО «Медицинская акционерная страховая компания» («МАКС-М»);

10) ОАО Страховая компания «РОСНО - МС»;

11) АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» [22].

- медицинские организации (организации имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

а) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

б) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Медицинская организация в обязательном порядке включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не имеет права отказать медицинской организации во включении ее в реестр медицинских организаций. Специальной комиссией по разработке программ обязательного медицинского страхования (территориальных программ) в субъекте Российской Федерации могут быть установлены и иные сроки подачи уведомления создаваемыми медицинскими организациями. Вся информация о порядке, сроках подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, должна быть размещена территориальным фондом на официальном сайте в сети "Интернет". Также реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций, перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями и другую необходимую информацию. Территориальный фонд ведет и размещает на официальном сайте реестр медицинских организаций. Включенные в реестр медицинские организации, не могут в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа этих медицинских организаций, за исключением потери права на осуществление медицинской деятельности, случаев ликвидации медицинской организации, банкротства или иных случаев. В случае, когда медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, направляет в территориальный фонд уведомление об удалении ее из реестра медицинских организаций до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, она исключается территориальным фондом из реестра медицинских организаций на следующий рабочий день после дня получения указанного уведомления. Так как медицинская организация осуществляет свою деятельность на основании договора, она не вправе отказать застрахованным лицам, в получении медицинской помощи в соответствии с территориальной программой. Медицинская организация обязана вести раздельный учет по операциям, со средствами обязательного медицинского страхования. Те, медицинские организации, которые созданы и находятся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать различные виды медицинской помощи застрахованным лицам, за счет средств обязательного медицинского страхования [2].

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают:

- застрахованные лица;

- страхователи;

- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) [2].

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации, иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляемых в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии с Федеральным законом «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

1) работающие по трудовому договору граждане, в том числе главы организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договором об отчуждении исключительного права на произведение науки, литературы, искусства, издательским лицензионном договорам, лицензионным договорам о предоставление права пользования произведения науки, литературы, искусства;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);

3) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения 18 лет;

б) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

в) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

г) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами 1 группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

4) граждане являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств [2].

Страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Страхователями для неработающих граждан, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, другие организации, определенные Правительством Российской Федерации. Данные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения [2].

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) – орган охраны здоровья и социальной защиты населения. Основной задачей Федерального фонда обязательного медицинского страхования является, обеспечение граждан бесплатной медицинской помощью в полном объеме, определенном действующим законодательством. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, также имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца. Работа Федерального фонда обязательного медицинского страхования основывается на ряде нормативных актов:

- Бюджетный кодекс РФ;

- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ»;

- Внутренний Устав Фонда обязательного медицинского страхования.

Органами управления Федерального фонда являются, председатель и правление Федерального фонда. Правление Федерального фонда является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности Федерального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью. В состав правления Федерального фонда входят 11 человек. Руководитель уполномоченного федерального органа исполнительной власти и председатель Федерального фонда входят в состав правления Федерального фонда по должности. Состав правления Федерального фонда утверждается Правительством Российской Федерации по представлению руководителя уполномоченного федерального органа исполнительной власти. Правление Федерального фонда возглавляет председатель правления Федерального фонда. Председателем правления Федерального фонда по должности является руководитель уполномоченного федерального органа исполнительной власти. В состав правления Федерального фонда могут входить представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, общероссийских объединений работодателей, общероссийских объединений профсоюзов и иных общественных объединений. При включении в состав правления Федерального фонда представителей общероссийских объединений работодателей и общероссийских объединений профсоюзов они входят в состав правления Федерального фонда на паритетных началах. Председатель Федерального фонда назначается на должность и освобождается от должности Правительством Российской Федерации по предложению руководителя уполномоченного федерального органа исполнительной власти [2].

Функции в целях выполнения основных задач Федеральный фонд обязательного медицинского страхования:

- осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

- разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

- осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

- выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

- осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования органами Государственной налоговой службы РФ контроль за своевременным и полным перечислением страховым взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;

- осуществляет совместно с территориальными фондами контроль за рациональным использованием финансовых средств, в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

- осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;

- вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

- участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

- осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство РФ;

- организует в порядке, установленном Правительством РФ, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

- изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

- обеспечивает в порядке, установленном Правительством РФ, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

- участвует в порядке, установленном Правительством РФ, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;

- ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство РФ проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и о его исполнении.

Основными задачами Федерального фонда обязательного медицинского страхования являются:

- финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом РФ N 323-ФЗ от 29.12.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

- обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

- аккумулирование финансовых средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования [26].

Эмблемой Федерального фонда обязательного медицинского страхования является равноконечный крест белого цвета. Окантовка креста - красного цвета. На центральную часть креста наложен круглый медальон. В центре медальона - кадуцей. Поле медальона белого цвета. Окантовка медальона и кадуцей - красного цвета.

Организационные и правовые основы обязательного медицинского страхования

В ходе создания системы обязательного медицинского страхования возникли ее разные модели в субъектах Российской Федерации.

Первый вариант предусматривает финансирование территориальных программ обязательного медицинского страхования только через страховые медицинские организации (любая организационно-правовая форма). Их основной задачей является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации обеспечивают защиту застрахованных, а также осуществляют контроль над объемом и качеством медицинских услуг. Страховые медицинские организации выполняют функции страховщика в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании» и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, получая средства на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования их территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Также предусмотрен механизм конкурсного отбора для участия в реализации территориальных программ. Сбор страховых взносов осуществляют фонды обязательного медицинского страхования, а медицинские услуги, входящие в перечень, предоставляются на основании договоров между страховыми медицинскими организациями и соответствующими медицинскими организациями. После оказания пациенту помощи, медицинское учреждение выставляет страховой медицинской организации счет для оплаты [16]. Страховая медицинская организация производит проверку, а затем направляет фондам обязательного медицинского страхования уточненные сведения, по которым они перечисляют средства на ее счет для окончательного расчета с медицинским учреждением. Финансовое взаимодействие территориального фонда обязательного медицинского страхования и медицинской организации строится на основе финансирования по дифференцированным подушевым нормативам и числа застрахованных граждан. В основе расчета среднедушевого норматива – разница между поступившими на обязательное медицинское страхование средствами в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования и расходами, связанными с пополнением нормативного страхового запаса, оплатой счетов по оказанной медицинской помощи гражданам, расходами на содержание аппарата территориального фонда обязательного медицинского страхования. Нормированный страховой запас определяется, в размере, не превышающей месячной потребности в оплате медицинских услуг. В субъектах Российской Федерации подушевой норматив дифференцируется по половозрастным критериям. Итак, в этой модели осуществляется подушевое финансирование из территориального фонда обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации, а страховая организация после проведения медико-экономической экспертизы оплачивает фактически оказанные медицинскими организациями услуги [17].

Во втором варианте организации обязательного медицинского страхования, функции страховщиков выполняют непосредственно территориальные фонды обязательного медицинского страхования и их филиалы. Эта схема представляется наиболее экономной поскольку, предполагает сокращение административных расходов. Ее использование в некоторых субъектах Российской Федерации было связанно с малочисленностью и низкой плотностью населения, отсутствием страховых компаний.

Третей моделью является «смешанный вариант». Здесь в качестве страховых компании выступают как страховые медицинские организации, так и филиалы территориальных фондов обязательного медицинского страхования [27].

Вместе с тем наличие разных моделей создает определенные трудности, в частности, возникают проблемы управленческого характера, все более становится очевидной потребность в организационно- управленческой реформе системы обязательного медицинского страхования, которая должна привести к внедрению единой модели управления во всех субъектах Федерации.

К основным организационным проблемам относятся:

- структурное различие территориальных систем обязательного медицинского страхования, которое затрудняет управление обязательным медицинским страхованием, не позволяет оптимизировать и унифицировать механизмы функционирования системы обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.

- отсутствие законодательного решения определенного ряда проблем деятельности системы обязательного медицинского страхования:

1) правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных граждан;

2) отсутствие законодательного закрепления государственных гарантий медицинской помощи населению и определение публичных обязательств в сфере здравоохранения;

3) пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на обязательное медицинское страхование;

4) определение и законодательное закрепление правовой модернизации системы обязательного медицинского страхования на современном этапе.

Правовые основы обязательного медицинского страхования заложены в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяющем:

1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;

2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья граждан, гарантии реализации этих прав;

3) права и обязанности организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан;

4) права и обязанности медицинских работников;

5) полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан [3].

Данный Закон позволяет сформировать современную и эффективную систему российского здравоохранения. На первое место в этом законе поставлен принцип соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечения, связанных с этими правами государственных гарантий.

Следующим по степени важности в отношении установления правовых основ в области обязательного медицинского страхования нормативным актом является Федеральный закон от 16.07.1999 N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования». Данный закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования [4]. Согласно ст. 1 указанного Закона обязательное социальное страхование – часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам. Обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, иных категорий граждан вследствие достижения пенсионного возраста, наступления инвалидности, потери кормильца, заболевания, травмы, несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, беременности и родов, рождения ребенка (детей), ухода за ребенком в возрасте до полутора лет и других событий, установленных законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании. Действие настоящего Федерального закона распространяется также на лиц, самостоятельно обеспечивающих себя работой, и на иные категории граждан в случае, если законодательством Российской Федерации предусматривается уплата ими или за них страховых взносов на обязательное социальное страхование. Порядок обязательного социального страхования неработающих граждан определяется федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Действие настоящего Федерального закона не распространяется на обязательное государственное страхование, регулируемое специальным законодательством Российской Федерации [4].

Полноценное регулирование вопросов обязательного медицинского страхования возможно только в рамках переосмысления проблем практики и построения на ее основе качественного нового правового механизма, нашедшего отражение в Федеральном законе от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [2].

Непосредственно права граждан в системе медицинского страхования установлены статьей 16 Федерального закона N 326 от «Об обязательном медицинском страховании в РФ», которая определяет, что граждане Российской Федерации имеют право на:

- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

- выбор медицинской страховой организации;

- обязательное добровольное медицинское страхование;

- выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

- возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора [2].

Застрахованные граждане обязаны:

- предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

- подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

- уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

- осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин [28].

Указанные фундаментальные постулаты определяют содержательную часть системы обязательного медицинского страхования в рамках системы здравоохранения [14].

К числу других законов, помимо уже указанных, относятся:

1) Налоговый кодекс РФ. Он определяет порядок уплаты налогов и сборов любых организаций. Специальный состав имеет статья 294.1 Налогового кодекса РФ, которая содержит особенности определения доходов и расходов страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование [5].

2) Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный Фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования», регулирует отношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов в различные фонды, в том числе страховых взносов на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и до 01.01.2012 в территориальные фонды обязательного медицинского страхования [6].

3) Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела. Данный закон содержит нормы касающиеся страховых медицинских организаций [7].

Стоит отметить, что важное место занимают Правила обязательного медицинского страхования, которые утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158 н. названные правила устанавливают:

- порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом;

- единые требования к полису обязательного медицинского страхования;

- порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу;

- порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

- порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

- порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию [8].

Законы субъектов РФ в отличии от федеральных законов и законов РФ имеют ограниченную сферу действия – только в пределах того субъекта, которым этот нормативно-правовой акт принят.

Также отношения субъектов медицинского страхования могут регулироваться не только в нормативном, но и в договорном порядке. Договорный порядок базируется на взаимном согласии сторон. Порядок заключения договоров регулируется главой 28 Гражданского кодекса РФ [9].

Важными элементами правового регулирования обязательного медицинского страхования являются территориальные программы обязательного медицинского страхования. Согласно пункту 9 статьи 3 Закона N 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в субъекте Федерации в установленном Правительством Российской Федерации порядке. Территориальная программа обязательного медицинского страхования определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования [2].

Таким образом, на сегодняшний день здравоохранение находится в кризисном состоянии, в связи с неправильностью использования данных законодательств. Исходя из рассмотренной нормативно правовой базой законов и актов, фиксирующих обязательное медицинское страхование, наиболее функциональным является Приказ Министерства здравоохранения N 158н, который регулирует практически все вопросы в области обязательного медицинского страхования.

Глава 2. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

2.1. Финансовые основы обязательного медицинского страхования

Финансовые основы обязательного медицинского страхования базируются на едином социальном налоге. Для большинства налогоплательщиков суммарная ставка составляет 35,8 % от начисленной оплаты труда, собранные средства распределяются между государственными внебюджетными фондами по установленным пропорциям. В частности, в фонды обязательного медицинского страхования зачисляется 3,6 %, из которых 0,2 % поступает в федеральный фонд обязательного медицинского страхования, 3,4 % в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, поэтому финансовый и организационный механизм обязательного медицинского страхования зависит от его уровня [29].

В первом уровне выступает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет нормативное и организационное руководство системой обязательного медицинского страхования. Основной финансовой функцией Федерального фонда обязательного медицинского страхования является предоставление субвенций территориальным фондам обязательного медицинского страхования, для выравнивания условий обеспечения медицинскими услугами населения различных по экономическому развитию регионов. Кроме того, за счет его средств осуществляются различные целевые программы, оказывается медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи с катастрофами, стихийными бедствиями, военными действиями [18].

Финансовые средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования образуются за счет:

- части страховых взносов, уплачиваемых хозяйствующими субъектами и иными организациями на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом;

- ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;

- добровольных взносов юридических и физических лиц;

- доходов от использования временно свободных финансовых средств;

- нормированного страхового запаса фонда;

- поступлений из иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Временно свободные финансовые средства Федерального фонда в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса могут быть направлены на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами фонда. Затраты на содержание Федерального фонда, создание и поддержание его материально-технической базы осуществляются в пределах средств, предусмотренных на эти цели его бюджетом. Финансовые средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из федерального бюджета на следующий год не учитываются. Имущество Федерального фонда является федеральной собственностью и закрепляется за ним на праве оперативного управления. Федеральный фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Полученные от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение Федерального фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач.

Федеральный фонд ежегодно разрабатывает бюджет и отчет о его исполнении, которые по представлению Правительства РФ утверждаются федеральным законом [15].

Во втором уровне организации обязательного медицинского страхования представлены территориальные фонды обязательного медицинского страхования и их филиалы. Этот уровень законодательно является основным в системе, поскольку именно территориальные фонды осуществляют аккумулирование и распределение финансовых средств обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) создаются на территориях субъектов РФ, органами представительной и исполнительной власти этих субъектов, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим их органам власти. Главной задачей территориальных фондов обязательного медицинского страхования является обеспечение реализации обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На территориальные фонды обязательного медицинского страхования возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы обязательного медицинского страхования. Однако в настоящее время территориальные фонды напоминают передаточное, а не основное звено медицинского страхования. Территориальные программы обеспечения граждан медицинской помощью и правила страхования граждан утверждаются органами исполнительной власти субъекта РФ, а территориальные фонды обязательного медицинского страхования только участвуют в их разработке.

Финансовые средства территориальных фондов обязательного медицинского страхования образуются за счет:

- части страховых взносов (единого социального налога) уплачиваемых предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами независимо от форм собственности, на обязательное медицинское страхование;

- доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств территориального фонда;

- финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных требований;

- добровольных взносов физических и юридических лиц;

- иных поступлений, не запрещенных законодательством.

Временно свободные финансовые средства территориального фонда в целях их защиты от инфляции используются для размещения банковских депозитов и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса могут быть использованы на следующие цели:

- пополнение фондов территориального фонда;

- выравнивание условий деятельности медицинских учреждений, осуществляющих программу обязательного медицинского страхования;

- экономическое стимулирование эффективно и качественно работающих медицинских учреждений;

- организацию мероприятий по снижению риска заболеваний среди граждан.

Доля бюджетных взносов составляет не более 25 % в общей структуре доходов указанных фондов, притом, что удельный вес неработающих равен 55 % всего населения страны, а коэффициент потребления медицинских услуг детьми и престарелыми, по оценкам специалистов, в два раза выше, чем у работающих граждан [24].

Третий уровень в осуществлении обязательного медицинского страхования представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика, страховые медицинские организации получают финансовые средства на осуществление обязательного медицинского страхования от территориальных фондов обязательного медицинского страхования по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими населения и осуществляют плату медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам [25].

Финансирование лечебно-профилактических учреждений через систему обязательного медицинского страхования осуществляется по согласованным тарифам. Тарифы на услуги определяются на основе уровня, структуры и состава компенсируемых расходов медицинского учреждения в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования. В соответствии с методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью возмещению за счет средств обязательного медицинского страхования подлежат только оплата труда с установленными начислениями, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания и мягкий инвентарь, обмундирование. Другие затраты государственных лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования, покрываются за счет бюджета:

- коммунальные платежи;

- приобретение оборудования;

- ремонт помещений [30].

Именно в этом и заключается одна из особенностей бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения.

Следует отметить, что наряду с финансовыми функциями страховые медицинские организации осуществляют контроль над объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг. По фактам нарушения условий обязательного медицинского страхования или причинения ущерба гражданам они предъявляют регрессные требования и иски медицинским учреждениям.

2.2. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию [2].

Страховая медицинская организация, при наличии заключенного договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, обязуется своевременно оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам за счет целевых средств, в соответствии с условиями территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должен содержать положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

- оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования;

- ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

- осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;

- сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;

- представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

- использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;

- возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;

- заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации [2].

Также должны содержаться следующие положения, предусматривающие обязанности территориального фонда:

- осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

- предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

- предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом;

- предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом;

- выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей [32].

При наличии у страховой медицинской организации списка застрахованных лиц, территориальный фонд заключает с ней договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств. Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки. Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

- наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

- необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда [2].

Если по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, нарушены сроки предоставления данных о застрахованных лицах, сведения об изменении этих данных, страховая медицинская организация обязуется уплатить штраф территориальному фонду за счет собственных средств. За использование страховой медицинской организацией целевых средств не по назначению, страховая медицинская организация обязуется уплатить штраф территориальному фонду за счет собственных средств, в размере 10 процентов от суммы средств использованных не по назначению. В течении 10 рабочих дней, со дня предъявления требований территориальным фондом, страховая медицинская организация должна возместить средства использованные не по назначению за счет собственных средств. За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения. При выявлении нарушений по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, территориальный фонд при возмещении затрат страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. В случае, если договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования расторгается досрочно, по инициативе страховой медицинской организации, страховая медицинская организация обязана за три месяца до даты расторжения указанного договора уведомить территориальный фонд и застрахованных лиц, о решении расторгнуть договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования [19].

В случае прекращения действия лицензии, а также ее приостановления, ликвидации страховой медицинской организации договор о финансовом обеспечение обязательного медицинского страхования, считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва. После прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, территориальный фонд исполняет обязанности и права. Территориальным фондом предоставляются для страховой медицинской организации средства, уготованные на расходы, ведение дела по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, размером не менее 1 % и не более 2 % от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам.

Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается законом о бюджете территориального фонда в едином размере для всех страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и которым установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (устанавливается решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования) и страховой медицинской организацией участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в установленном законом порядке. На основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация обязуется предоставить медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а оплатить медицинскую помощь оказанную в соответствии с территориальной программной обязательного медицинского страхования обязуется страховая медицинская организация.

Заключенный договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, должен содержать положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

- в случае если медицинская организация утратила право осуществлять медицинскую деятельность, она обязана организовать предоставление медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации;

- проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом;

- организация предоставления медицинской организацией сведений, необходимых для контроля за соблюдением требований, к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам (информацию о видах оказываемой медицинской помощи, местонахождении, режиме работы в объеме и порядке, предусмотренными договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) [31].

Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования [20].

В случае если не была произведена или не полностью произведена оплата медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация, обязана уплатить за счет собственных средств пени медицинской организации, в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка России, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. В случае, если медицинская помощь не была оказана, или оказана несвоевременно и не в полном объеме, установленном договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация обязана уплатить штраф [2].

По согласованию уполномоченного федерального органа исполнительной власти с федеральным органом исполнительной власти осуществляющим функции нормативно-правового регулирования в сфере страховой деятельности, утверждается форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию [2].

2.3. Проблемы финансирования обязательного медицинского страхования и пути их решения

Основными финансовыми проблемами обязательного медицинского страхования являются:

- нехватка денежных средств, в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стане и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохранения;

- дефицит финансового покрытия территориальных программ обязательного медицинского страхования;

Данная причина связанна с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы обязательного медицинского страхования и объемов медицинской помощи, включенных в базовую и территориальную программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РФ.

- низкий тариф страховых платежей в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения;

Страховой платеж (страховой взнос) – плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором страхования или законом [33]. Страховой платеж зависит от страховой суммы и ставки страхового тарифа. Согласно установленным тарифам страховых платежей (взносов) в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляется 5,1 процента денежного довольствия, пенсии или пособия застрахованного лица. Контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов в государственные внебюджетные фонды, осуществляют Пенсионный фонд Российской Федерации и его территориальные органы в отношении страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, уплачиваемых в Пенсионный фонд Российской Федерации, и страховых взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, и Фонд социального страхования Российской Федерации и его территориальные органы в отношении страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, уплачиваемых в Фонд социального страхования Российской Федерации [6].

Недостаточные объемы государственного финансирования здравоохранения приводят к ухудшению показателей здоровья населения, усилению неравенства между различными слоями населения в качестве и доступности медицинской помощи.

- многоканальность финансирования медицинских организаций;

- недостаточное финансирование системы обязательного медицинского страхования относительно страхования неработающего населения, которое имеет две основные причины:

1) неиспользование законов о медицинском страховании администрациями субъектов РФ в части страховых взносов на неработающее население;

2) непогашение сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ;

- «многовариантность» и отсутствие унификации способов оплаты, сохраняющиеся затратные способы оплаты медицинской помощи оказываемой как в стационарных, так и в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения фактически не дает возможность провести унификацию системы здравоохранения. Это служит значительным препятствием при проведение межтерриториальных взаиморасчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории их страхования.

- низкие тарифы оплаты медицинских услуг.

Структура тарифов в системе обязательного медицинского страхования формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения законченного случая [21].

Модернизация системы здравоохранения неизбежна. Главное в модернизации Российского здравоохранения – системность преобразований и постепенность их осуществления. Конечной целью является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Реформирование систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования в Российской Федерации неосуществимо без прогрессивных экономических методов управления, включая анализ эффективности использования имеющихся ресурсов. В сложных условиях проведения реформы в здравоохранении первостепенное значение приобретают принципы программно-целевого планирования и финансирования отрасли:

- бюджетирование, ориентированное на результат;

- соответствие выполняемых полномочий (функций) их финансовому наполнению на каждом уровне управления;

- реструктуризация подведомственных учреждений в целях эффективного использования имеющихся ресурсов.

- обеспечение непрерывности и преемственности полномочий; – оптимизация бюджетных расходов [13];

В перспективе основными механизмами экономического планирования и финансирования бесплатной медицинской помощи населению России должны стать:

- сочетание социальной солидарности и справедливости при формировании финансового обеспечения государственных гарантий с адресной направленностью расходования финансовых средств при оказании медицинской помощи конкретному гражданину;

- одноканальное финансирование медицинских организаций, реализующих государственные и муниципальные задания в рамках программ государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, по страховому принципу оплаты всех расходов (по полному тарифу);

- развитие межбюджетных взаимоотношений с целью выравнивания финансовых условий в муниципальных образованиях, субъектах Российской Федерации для обеспечения полновесного тарифа на выполнение государственных обязательств в сфере здравоохранения;

- переход от затратного (сметного) принципа формирования доходов и финансирования медицинских организаций из государственных источников к бюджетированию, ориентированному на результат [34].

Таким образом, дополнительные влияния в отрасль крупных инвестиционных средств позволит еще больше улучшить уровень качества гарантируемой государством медицинской помощи.

Заключение

Подводя итоги в процессе изучения данной темы, можно сделать следующие выводы:

Обязательное медицинское страхование является важным элементом системы социальной защиты населения в области охраны здоровья.

Система обязательного медицинского страхования практически самостоятельно формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступая в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка.

В момент формирования системы обязательного медицинского страхования были выделены следующие нормативно правовые акты:

- Федеральный закон 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

- Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которые содержат в себе базовые принципы функционирования системы обязательного медицинского страхования в России.

- Федеральный закон от 16.07.1999 N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования в Российской Федерации»;

Финансирование медицинских организаций из государственных источников следует реализовать «деньги следуют за пациентом». Это означает концентрацию 80-90 процентов государственных денежных средств в системе обязательного медицинского страхования, и финансирование медицинских учреждений по результатам их работы [35].

К основным финансовым проблемам можно отнести следующие:

- острейшая нехватка денежных средств;

- недостаточное финансирование системы обязательного медицинского страхования;

- неработающие граждане;

- низкое качество медицинских услуг;

- низкие тарифы оплаты медицинских услуг.

Появились новые пути развития обязательного медицинского страхования, его финансирования, повышения качества услуг и их контроля, такие как:

-  внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе обеспеченных федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде;

- внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами;

Также укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе обеспечение завершения строительства ранее начатых объектов, текущий и капитальный ремонт государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, приобретение медицинского оборудования [36].

Являясь по понятны причинам одним из центров внимания общества, обязательное медицинское страхование показало свою способность к совершенствованию, и все-таки дополнительные вливания в отрасль крупных инвестиционных средств позволит еще больше увеличить уровень качества гарантируемой государством медицинской помощи.

Список используемой литературы

Нормативные правовые акты

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993), (с учетом поправок к Конституции Российской Федерации от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ) // «Собрание законодательства РФ», 2014, N 15, ст.1691.

2. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326 (ред. от 30.12.2015) (с изм. и доп., вступ. в силу 01.01.2016) // «Собрание законодательства РФ», 2010, N 49, ст. 6422.

3. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323 (ред. от 29.12.2015) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016) // «Собрание законодательства РФ», 2011, N 48, ст. 6724.

4. Федеральный закон «Об основах социального страхования» от 16.07.1999 N 165 (ред. от 01.12.2014) // «Собрание законодательства РФ», 1999, N 29, ст. 3686.

5. Налоговый кодекс Российской Федерации от 05.08.2000 N 177-ФЗ (ред. от 15.02.2015) // «Собрание законодательства РФ», 2000, N 32, ст. 3340.

6. Федеральный закон «О страховых взносах в Пенсионный Фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования» от 24.07.2009 N 212 (ред. от 29.12.2015) // «Собрание законодательства РФ», 2009, N 3, ст. 3738.

7. Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» N 4015-1 от 27.11.1992 // «Дом советов России», 1992.

8. Приказ Министерства Здравоохранения от 28.02.2011 N 158н (ред. 06.08.2015) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 03.03.2011 N 19998) // «Российская Газета», 2011.

9. Гражданский кодекс Российской Федерации от 30.12.1994 N 51-ФЗ (ред. от 13.07.2015, с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016) // «Собрание законодательства», 1994, ст. 3301.

Научная литература

10. Маслова Т.А. Медицинское страхование граждан: учеб. пособие / Т.А. Маслова; под ред. Т.А.Масловой – М.: Библиотечка «Российской газеты», 2014. – 192с.

11. Цыганова О.А. Медицинское страхование: учеб. Пособие / О.А. Цыганова; под ред. О.А. Цыгановой – М: Инфра-М, 2015. – 176с.

12. Юрьев В.К., Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / В.К. Юрьев, В.А. Медик; под ред. Н.П.Евтеевой – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 608с.

13. Решетников А.В. Экономика и управление в здравоохранении: учебник и практикум для ВУЗов / А.В. Решетников; под ред. А.В. Решетникова – М.: Юрайт, 2016. – 303с.

14. Леонтьев О.В. Юридические основы медицинской деятельности: практикум по правоведению, учеб. пособие / О.В. Леонтьев; под ред. О.В. Леонтьева – М.: СпецЛит, 2015. – 112с.

15. Мохов А.А. Основы медицинского права в Российской Федерации: учеб. пособие / А.А. Мохов; под ред. А.А. Мохова – М.: Проспект, 2015. - 384с.

16. Архипов А.П. Развитие медицинского страхования в Российской Федерации: мед. литература / А.П. Архипов [и др.]. – Германия.: LAP Lambert Academic Publishing, 2013. – 376с.

17. Червякова Г.А. Социальное и медицинское страхование: учеб. литература / Г.А. Червякова – Германия.: LAP Lambert Academic Publishing, 2012. – 412с.

18. Роик В.Д. Обязательное медицинское страхование: учеб. пособие / В.Д. Роик; под ред. В.Д. Роика – М.: Дело и сервис, 2013. – 208с.

19. Березников А.В. [и др.], Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании: практическое пособие; А.В. Березников [и др.]; под ред. А.В. Березникова – М.: Инфра-М, 2016. – 184с.

20. Федорова Т.А. Страхование: учебник; Т.А. Федорова; под ред. Т.А. Федоровой – М.: «Экономистъ», 2004. – 875с.

21. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение в России. Что надо делать: учебник / Г.Э. Улумбекова; под ред. Калашниковой А.В. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 704с.

Электронные ресурсы

22. Официальный сайт Московского городского фонда обязательного медицинского страхования // Страховые медицинские организации. URL: http://www.mgfoms.ru/strahovye-kompanii (дата обращения: 16.05.2018).

23. Официальный сайт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области // Функции территориального фонда. URL: http://www.mofoms.ru (дата обращения: 02.06.2018).

24. Официальный сайт Федерального фонда обязательного медицинского страхования // Система обязательного медицинского страхования. URL: http://www.ffoms.ru/system-oms/about-fund/ (дата обращения: 15.05.2018).

25. Страховой журнал // Фонд обязательного медицинского страхования. URL: http://www.insurance-liability.ru/fond-oms.html (дата обращения: 11.05.2018).

26. Официальный сайт Федерального фонда обязательного медицинского страхования // О фонде. URL: http://www.ffoms.ru/system-oms/about-fund/ (дата обращения: 20.05.2018).

27. Фролова Татьяна Николаевна Организационные основы системы обязательного медицинского страхования в России // Бизнес в законе. 2011. №4. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/organizatsionnye-osnovy-sistemy-obyazatelnogo-meditsinskogo-strahovaniya-v-rossii (дата обращения: 02.06.2018).

28. Официальной сайт страховой медицинской компании «РЕСО-МЕД» // Полис обязательного медицинского страхования. URL: http://msk.reso-med.com/police_omc/police/?region=Московская+область (дата обращения: 15.05.2018).

29. Официальный сайт Министерства финансов Российской Федерации // Основные направления налоговой политики Российской Федерации на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов. URL: http://minfin.ru/ru/document/?id_4=62450 (дата обращения: 16.05.2018).

30. РосМедСтрах // Бюджетные медицинские учреждения в системе обязательного медицинского страхования. URL: http://www.rosmedstrah.ru/articles.php?id=530&show=1&theme=1 (дата обращения: 20.05.2018).

31. Официальный сайт страховой группы УРАЛСИБ // Все об обязательном медицинском страховании. URL: https://www.msk-uralsib.ru/vse-ob-oms/ (дата обращения: 15.05.2018).

32. Официальный сайт Московского городского фонда обязательного медицинского страхования // Система Обязательного медицинского страхования. URL: http://www.mgfoms.ru/sistema-oms (дата обращения: 16.05.2018).

33. Википедия // Страховые взносы. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/Страховые_взносы (дата обращения: 15.05.2018).

34. Федеральный справочник // Экономические проблемы Здравоохранения и пути их решений. URL: http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom%206/I/starodubov.pdf (дата обращения: 20.05.2018).

35. Частная медицина // Как наказать врача, куда жаловаться. URL: http:www.anoufriev.ru/index.php?id=319 (дата обращения: 16.05.2018).

36. Официальный сайт территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области // О программе модернизации здравоохранения. URL: http://tfomsko.ru/sistema-oms/uchastniki/28-sistema-oms/modernizatsiya-zdravookhraneniya/239-o-programme-modernizatsii-zdravookhraneniya (дата обращения: 20.05.2018).