ПРИМЕНЕНИЕ ПРИНЦИПА БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Содержание:

ВВЕДЕНИЕ

В последнее время одним из активно развивающихся видов лечебного воздействия является психофизиологический метод биологической обратной связи, направленной на активное участие пациента в лечении и его обучении управлением функциями собственного организма.

Биологическая обратная связь представляет собой ветвь поведенческой психотерапии, целью которой является регуляция психофизиологического состояния человека. Это метод управления непроизвольными процессами организма, контролируемыми вегетативной нервной системой, при котором снижение уровня эмоционального стресса выступает в качестве полезного приспособительного результата. Как следствие, при образовании такой функциональной системы релаксации формируется ее идеальный результат, который сравнивается с достигнутым реальным уровнем релаксации посредством обратной связи.

С целью регуляции психофизиологического состояния организма принцип обратной связи был впервые применен к так называемым непроизвольным реакциям: частота сердечных сокращений, электрическая активность мозга, параметры электропроводности и температуры кожи. Было доказано, что в результате таких тренировок человек, получая информацию об этих непроизвольных физиологических реакциях, может научиться их регулировать.

Между тем, оценка исследований биологической обратной связи и ее клинического применения вскрывает проблемы, весьма сходные с проблемами в других областях научной психологии. Развитие теории, механизм действия, необъективность экспериментаторов, плацебо-эффект и долговременные эффекты – все это требует дальнейшей разработанности в науке.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности выбранной темы курсовой работы и необходимости е дальнейшего изучения. Проблемы, связанные с применением принципа и технологий биологической обратной связи, исследовали в своих трудах такие ученые как: Ю.Ю. Елисеев, Е.Н. Чесноков, Е.В. Нечаев, Н.А. Шабанова, О.С. Шубина, И.А. Нечаева, Л.А. Уколова, О.А. Садчикова, А.А. Сметанкин, Г.М. Циркин, Е.П. Ляпина и другие.

Цель настоящей курсовой работы состоит в изучении клинической практики применения принципа биологической обратной связи.

Исходя из поставленной цели, определены основные задачи исследования:

1) рассмотреть понятие и основные концепции биологической обратной связи;

2) изучить историю применения метода биологической обратной связи;

3) провести исследование современной клинической практики применения принципа биологической обратной связи.

В качестве объекта исследования в данной курсовой работе выступает биологическая обратная связь.

Непосредственным предметом исследования являются особенности применения принципа биологической обратной связи в клинической практике.

Методологической основой исследования являлись всеобщий метод познания – материалистическая диалектика, общенаучные методы – анализ и синтез, логический метод, метод восхождения от абстрактного к конкретному в мышлении, частнонаучные методы исследования – формально-логический, метод системного анализа, сравнительный метод, изучение и анализ документов.

Практическая значимость исследования заключается в том, что сделанные в курсовой работе выводы уточняют современные представления о роли и месте биологической обратной связи и методе, основанном на применении данной связи, в науке и клинической практике.

Структура курсовой работы состоит из введения, трех глав, выводов по ним, заключения, списка использованных источников.

ГЛАВА 1. ПОНЯТИЕ И ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ

Биологическая обратная связь - понятие, используемое для обозначения осознанного управления внутренними органами и системами: активностью мышц, его висцеральными и вегетативными функциями и другими проявлениями жизнедеятельности организма. Саморегуляция физиологических функций является основой представления о биологической обратной связи.

Идеи о саморегулировании физиологических процессов, совершающихся в организме человека и животных, сформировались еще во второй половине 19 века. Так, К. Бернард в 1866 году сформулировал положение о саморегуляции физиологических функций, как об одном из основных адаптивных проявлений физиологических систем организма^[1]. В это же время появились представления о рефлекторной саморегуляции дыхания и рефлекторной саморегуляции кровообращения.

Большой вклад в разработку теоретических предпосылок биологического регулирования и обратной связи сыграли работы отечественных ученых. Произвольному регулированию непроизвольных функций посвящены работы И.Р. Тарханова в 1884 году, В.М. Бехтерева в 1890 году, С.П. Боткина в 1897 году, суть которых сводилась к возможности произвольными усилиями, а именно самовнушением, способствовать изменениям внутреннего состояния организма. И.М. Сеченов в своей работе «Рефлексы головного мозга» в 1866 году указывал, что воле могут подчиняться только те акты, которые сопровождаются ощущениями, отчетливо отражающимися в сознании^[2].

Если в конце девятнадцатого века идеи рефлекторной саморегуляции касались главным образом проблемы регуляции функций организма с помощью нервной системы, то в начале двадцатого века встал вопрос о саморегуляции самой нервной системы. Принцип обратной связи, как основы организации физиологических функций, был выявлен П.К. Анохиным еще в 1930-х годах и затем был им разработан в виде развернутой теории функциональных систем.

Первоначально разработкой методов биологической обратной связи в России занимались ученые Института экспериментальной медицины РАМН, в котором свыше тридцати лет осуществляются фундаментальные и прикладные исследования в указанном направлении. В качестве методической основы выступили теории кортиковисцеральных взаимосвязей К.М. Быкова и И.Т. Курцина, учение о функциональных системах П.К. Анохина и теория устойчивых состояний Н.П. Бехтеревой^[3].

Известные школы Н.Н. Василевского, О.В. Богданова в Санкт-Петербурге, М.Б. Штарк в Новосибирске также занимались освоением методики биологической обратной связи в медицине.

Вместе с тем в настоящее время нет единой теории биологической обратной связи, которая была бы принята всеми исследователями и объясняла ее сущность.

В научной теории допускается существование несколько концепций биологической обратной связи^[4]:

1. классическая концепция предполагает, что информация о состоянии физиологической системы, на изменение которой направлен тренинг с биологической обратной связью, становится доступной для восприятия пациенту, получающему возможность контролировать функционирование вышеуказанной регулируемой системы-мишени. Предполагается, что обострение восприятия самих симптомов и предшествующих им ощущений позволяет сформировать стратегию поведения, пригодную для устранения симптома. В соответствии с этой теоретической моделью сигналы обратной связи для пациента помогают ему сформировать, запомнить и использовать новый навык регуляции функций.

2. когнитивная модель, согласно которой все мысли пациента, его представления, мотивации, терапевтические ожидания, возникающие в процессе тренинга биологической обратной связи, приводят к регрессии симптома.

3. концепция инициации предполагает, что пациент изначально способен сам оптимизировать свои физиологические функции и без тренинга с биологической обратной связью, но не знает, как это сделать. В этом случае сигналы обратной связи являются подкрепляющим и потенцирующим фактором, способствующим инициации и обучению пациента.

Механизмы и принципы использования методов биологической обратной связи имеют прямую связь и объяснение с позиций теории функциональных систем П.К. Анохина, главные звенья в которой - полезный для организма результат и принцип обратной афферентации, то есть система обратных связей. По П.К. Анохину, все виды человеческой деятельности, которые связаны с обучением, требуют обратных связей для выбора альтернативных условий достижения цели, и обратным связям принадлежит универсальная и решающая роль в формировании внешних и внутренних приспособительных реакций организма, вплоть до психических актов^[5].

Большинство ученых сходятся во мнении, что при обучении с использованием методов биологической обратной связи в коре головного мозга, на подкорково-корковых уровнях образуются временные связи и взаимоотношения, формируется новая центральная программа регуляции той или иной функции.

Изложенные концепции подтверждаются данными электрофизиологических исследований, изменениями на нескольких уровнях: организменном, органном и на биохимическом, гормональном, метаболическом и функциональном. В любом случае, в основе современной концепции клинического применения методов биологической обратной связи для эффективной коррекции и диагностики функционального состояния лежат идеи произвольного и осмысленного волевого управления функциями при активном участии пациента для психофункциональной реабилитации и коррекции психофункциональных нарушений в соответствующей целям и задачам программе реабилитации.

Биологическая обратная связь является сравнительно новым, достаточно быстро и эффективно развивающимся методом управления состоянием организма человека или его отдельных функций и состояний. Термин «биологическая обратная связь» был введен около пятидесяти лет назад для описания «нового вида» обратной связи.

Принцип биологической обратной связи основан на непосредственном взаимодействии человека с чувствительным прибором, который информирует о состоянии его биологических функций в режиме реального времени. В основе этого метода модификации психофизиологического состояния человека лежит индивидуальный подход, то есть выделение индивидуального эталона оптимального психофизиологического состояния и на этой основе определение и текущая коррекция тактики его изменения.

В основе обратной связи лежит принцип обратного воздействия результатов процесса на его текущее состояние, являющийся основой функционирования и развития систем регулирования в живой природе. Если прямая связь подразумевает передачу сигналов от центра к исполнительным органам системы, то обратная связь - это передача в центральный блок информации о результатах управления.

В сложных системах, таких как биологическая и социальная, обратную связь рассматривают как передачу информации о протекании процесса, на основе которой вырабатывается то или иное управляющее воздействие, усиливающее, ослабляющее или останавливающее процесс.

Специалистами выделяются следующие виды биологической обратной связи^[6]:

1) прямая биологическая обратная связь, осуществляемая по той физиологической функции, которая изменена при данном состоянии и является основным его проявлением; например, по уровню артериального давления при гипертонической болезни;

2) непрямая биологическая обратная связь определяется по показателям, изменение которых не является специфичным для какой-либо отдельной функциональной системы и направлено на оптимизацию психофизиологического статуса в целом.

Таким образом, метод биологической обратной связи, который еще называют биофидбеком, является инструментом оптимизации регуляторных систем организма путем самоконтроля или внешнего контроля с целенаправленным изменением отражающих их функциональных показателей через инструментальное замыкание петли обратной связи между контролируемыми функциональными показателями и мозгом.

Все регуляторные системы условно могут быть разделены на три звена^[7]:

1. Аффекторное звено, которое также называют сенсорное, чувствительное, представлено органами чувств и различными рецепторами: чувствительные нервные волокна, зрение, слух, осязание, терморецепторы, механорецепторы, барорецепторы, хеморецепторы, осморецепторы и т. д.

2. Интегративное звено, являющееся центральным, представлено центральной нервной системой и производит динамические оценку, анализ и синтез поступающей информации, принимает и передает на моторное звено принимаемые решения, направленные на оптимизацию регуляторных систем организма в соответствии с задачами биофидбека. Это автономная нервная система, высшие вегетативные центры, прежде всего, межуточного мозга, с представительством в моторной, премоторной, орбитальной, иных зонах коры мозга.

Связанный с межуточным мозгом гипоталамус имеет связи с корой, вегетативными центрами ствола головного и спинного мозга, и контролирует безусловно-рефлекторную и условно-рефлекторную регуляцию дыхания, кровообращения, метаболизма. Ниже анатомически находятся мезоэнцефалический и бульбарный вегетативные центры. От бульбарного центра в числе других исходят блуждающие нервы, которые входят в состав парасимпатической нервной системы. В боковых рогах спинного мозга находятся торако-люмбальный и сакральный вегетативные центры спинного мозга, первый образовывает начальную часть симпатической нервной системы, а второй - сакральный отдел парасимпатической нервной системы.

Благодаря тому, что автономная нервная система на различных уровнях связана с корой, режим работы интегративного звена может быть изменен эмоциями или сознательным волевым актом, а формирующиеся при этом нейронные связи в коре способствуют закреплению навыков управления физиологическими параметрами.

3. Эффекторное или двигательное звено. Эфферентные импульсы передают сигнал на эффекторное звено, то есть миокард, гладкомышечные волокна, скелетные мышцы либо железы с целью выполнения необходимых действий. Из-за тесного переплетения контуров регуляции точкой воздействия биофидбека может стать любой физиологический параметр. Так, задавая ритм дыхания, можно влиять на частоту сердечных сокращений и параметры вариабельности сердечного ритма.

Любой параметр, вынесенный вовне с помощью инструментальной петли обратной связи и тем самым «предъявленный» испытуемому, может стать предметом регуляции в биофидбеке.

Эффективность биофидбек-регуляции связана с формированием соответствующих нейронных связей и возможностью последующего прямого доступа к ним, а также с вовлечением в петли биофидбека не только эффекторных - симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы, гуморальная система, но и сенсорных - зрение, слух, систем, а также с пластичностью головного мозга.

ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 1

Биологическая обратная связь заключается в процессе достижения пациентом большей осведомленности о многих физиологических функциях организма, прежде всего, с использованием инструментов, которые предоставляют ему информацию о его деятельности, с целью получения возможности управлять системами организма по своему усмотрению.

В науке существует несколько концепций биологической обратной связи:

1) классическая концепция предполагает, что информация о состоянии физиологической системы, на изменение которой направлен тренинг с биологической обратной связью, становится доступной для восприятия пациенту, получающему возможность контролировать функционирование вышеуказанной регулируемой системы. При этом сигналы обратной связи для пациента помогают ему сформировать, запомнить и использовать новый навык регуляции функций.

2) когнитивная модель, согласно которой все мысли пациента, его представления, мотивации, терапевтические ожидания, возникающие в процессе тренинга биологической обратной связи, приводят к регрессии симптома.

3) концепция инициации предполагает, что пациент изначально способен сам оптимизировать свои физиологические функции и без тренинга с биологической обратной связью, но не знает, как это сделать. В этом случае сигналы обратной связи являются подкрепляющим и потенцирующим фактором, способствующим инициации и обучению пациента.

На основании изложенного материала, можно сделать вывод, что сигналы биологической обратной связи позволяют создавать дополнительный, не существующий в обычных условиях контроль за функциями, управляемыми человеком непроизвольно. К таким функциям относится, прежде всего, частота сердечных сокращений, частота дыхания, кожно-гальваническая реакция, электрическая активность мышц, определяемая по электромиограмме, электрическая активность мозга, определяемая по электроэнцефалограмме.

ГЛАВА 2. ИСТОРИЯ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ

Метод биологической обратной связи - биофидбек, был предложен в конце 1960-х годов для описания лабораторных процедур, использовавшихся в обучении испытуемых изменять активность мозга, артериальное давление, частоту сердечных сокращений и другие физиологические параметры, которые в обычных условиях не поддаются контролю^[8].

Первые работы в области биофидбека были выполнены в клинической нейрофизиологии^[9]. В 1958 году научный исследователь Kamiya начал изучать изменения альфа-ритма электроэнцефалограммы испытуемых - альфа-нейрофидбек при выполнении различных ментальных упражнений. В целях выработки дискриминационного условного рефлекса по условиям опыта периодически звонил колокольчик, а испытуемый должен был сам указать, включил ли его мозг альфа-ритм непосредственно перед аудиторным стимулом. Многие испытуемые смогли обучиться этому, что привело к дальнейшим исследованиям управления альфа-ритмом.

В последующем Kamiya совместно с другими учеными продемонстрировали, что испытуемые могли подавлять активность альфа-ритма, когда им предоставлялась звуковая информация о его наличии. Хотя первоначальные ожидания от возможности произвольно управлять альфа-ритмом оказались преувеличенными, эти исследования были продолжены, так как предполагалось, что они в конечном итоге могут привести к разработке более эффективных клинических методов биофидбека.

Однако четкой корреляции между высокой плотностью альфа-ритма и субъективным ощущением покоя и расслабленности выявлено не было. Как было установлено, альфа-ритм не имеет универсального стресс-снижающего действия, отмеченного в ранних исследованиях.

Однако, это не послужило причиной полного отказа от концепции нейро-фидбека и впоследствии появились многие другие виды лечения с использованием биофидбека^[10]. Так, ученый Martin Ome оспорил утверждение, что альфа-нейрофидбек фактически означает тренинг индивидуума произвольно регулировать мозговую деятельность. В ответ на это J. Hardt и J. Kamiya опубликовали статью, в которой доказывали эффективность нейрофидбека, и что его эффективность не зависела от визуально-моторной информации.

В 1978 году ученые Ancoli и Kamiya провели исследование с целью выяснения вопроса, является ли усиление альфа-ритма на ЭЭГ результатом снижения визуального и глазодвигательного ответа. Они провели метаанализ сорока пяти различных исследований нейрофидбека и пришли к выводу, что в большинство выполненных ранее исследований страдали от методологических недостатков.

Ancoli и Kamiya сделали выводы, что многие негативные результаты появились из-за слишком короткого периода обучения и неоптимальных условий биофидбека. Чтобы добиться нужного результата, они предложили проводить не менее четырех учебных занятий с непрерывным биофидбеком, каждое продолжительностью не менее десяти минут с количественной оценкой достигаемых результатов тренировки.

В дальнейшем, Barry Sterman и другие исследователи продемонстрировали высокую эффективность нейрофидбека с использованием бета-ритма - бета-нейрофидбек, включая и роль сенсо-моторной ритмической активности электроэнцефалографии. Бета-нейрофидбек был использован в лечении эпилепсии, синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

Сенсомоторный ритм является ритмической активностью мозга в диапазоне двенадцати-шестнадцати Гц, которая может быть зарегистрирована вблизи сенсомоторной области коры. Сенсомоторный ритм регистрируется во время бодрствования и очень похож, если не идентичен, веретенам сна, которые возникают во второй стадии сна.

Также В. Sterman доказал, что у обезьян и кошек, прошедших сенсомоторный ритм-тренинг, отмечались повышение порогового уровня мономе-тилгидразина, являющегося веществом, вызывающим судороги. Эти исследования показывают, что сенсомоторный ритм связан с процессами торможения в двигательных областях коры и, как результат, усиление сенсомоторного ритма через оперантные рефлексы увеличивает способность контролировать припадки.

Исследования сканограмм мозга позволили связать синдром дефицита внимания и гиперактивности с изменениями работы коры передней поясной извилины - ACC в задачах, связанных с выборочным вниманием. В 2006 году ученый Johanne Levesque совместно с другими сотрудниками опубликовали результаты исследований функциональной MPT, демонстрирующие нормализацию активации ACC, в задачах с выборочным вниманием у испытуемых с СДВГ, прошедшим нейро-фидбек-тренинг. Испытуемые были отделены либо в группу нейрофидбека, либо в группу контроля. При этом в группе контроля не было отмечено никаких изменений в активации АСС по сравнению с группой нейрофидбека.

В последние пятнадцать-двадцать лет отмечается резкое повышение интереса к нейрофидбеку, связанное с более глубоким пониманием тонких механизмов, лежащих в его основе^[11]. Нейрофидбек с альфа-ритмом и тета-ритмом использовался в лечении алкогольной и других зависимостей, а также тревожных расстройств. Нейрофидбек на этих низких частотах сильно отличается нейрофидбека с бета-ритмом или СМР.

Бета-нейрофидбек и CMP-нейрофидбек можно рассматривать как наиболее физиологичный метод, усиливающий процессы торможения в сенсомоторных зонах коры и подавляющий альфа-ритм. С другой стороны, альфа-тета-нейрофидбек, имеет в своей основе психотерапевтическую модель и включает в себя доступ к болезненным или подавленным воспоминаниям через альфа-тета состояние.

В 2010 году Т. Ros и его сподвижники провели исследование, впервые продемонстрировавшее наличие нейропластического эффекта, происходящие непосредственно после нейрофидбека. Как было показано, достаточно получасового сеанса нейрофидбека, чтобы вызвать длительные изменения в возбудимости коры головного мозга и корковой активности. Авторы отметили, что ответ коры на транскраниальную магнитную стимуляцию - ТМС был значительно усилен после нейрофидбека и сохранялся, по крайней мере, двадцать минут.

Одной из интересных областей исследований биофидбека стала эмпирическая оценка висцеральных или гладкомышечных оперантных условных рефлексов, принимая во внимание, что в 1938 году Skinner не смог продемонстрировать выработки оперантного вазоконстрикторного условного ответа^[12].

Такие ученые как N. Miller и L. DiCara занимались выработкой оперантных условных рефлексов вегетативной нервной системы на животных. В 1968 году DiCara и Mille продемонстрировали, что курарезированных крыс можно научить избегать удара электрическим током, снижая частоту сердечных сокращений. Хотя попытки Miller повторить эти результаты были неудачными, все же удалось показать, что висцеральные оперантные условные рефлексы с помощью биофидбека могут быть выработаны и у человека.

Были ли первоначальные выводы Miller искажены артефактами измерений или сложным взаимодействием различных факторов, не известно до сих пор. Однако публикация его ранних исследований по висцеральным оперантным условным рефлексам у животных заинтересовала многих ученых и вдохновила исследовать подобные явления на человеке, что и привело в конечном итоге к разработке новых, более сложных технологий биофидбека.

H. D. Kimmei исследовал инструментальные оперантные условные рефлексы вегетативной нервной системы - ВНС у человека. Опираясь на результаты более ранних экспериментов в развитии оперантных условных рефлексов управления кожногальваническими реакциями - КГР, он обнаружил, что изменение КГР субъектов могло быть обусловлено использованием приятных запахов. Далее он просуммировал итоги исследований, в том числе шестнадцати исследований биофидбека с КГР, пяти - с сердечным ритмом и трех - вазомоторными реакциями, которые поддержали предположение, что на ВНС можно влиять с помощью оперантных условных рефлексов. Эти выводы были подвергнуты критике Katkin и Murray, которые тоже получили положительные результаты, но связывали их с эффектом медиаторов.

Elmer и Alyce Green разработали клинический протокол для тренировки управления кожной температурой с помощью биофидбека. Использовались данные о периферической температуре кожи в качестве меры вазодилатации и комбинацию температурного биофидбека с аутогенной тренировкой Schultz и Luthe.

Sargent, Green и Walters применили температурный биофидбек для лечения мигрени. Пациентов обучали повышать температуру кончиков пальцев (вазодилатация), снижая температуру в области лба (вазокон-стрикция). По их данным почти семьдесят пять % испытуемых смогли уменьшить продолжительность и интенсивность приступов мигрени. Более поздние исследования подтвердили эти результаты.

Thomas Budzynski и другие научные сотрудники использовали электромиографическую тренировку - ЭМГ-биофидбек для обучения пациентов снижать напряжение в мышцах лба при головных болях мышечного генеза^[13]. Они показали, что за шестнадцатинедельный период тренировки снизились интенсивность головных болей и средний уровень мышечного напряжения с десяти до трех микровольт.

В их исследованиях были предусмотрены две контрольные группы пациентов с головной болью - первая группа получала «ложный» или псевдобиофидбек, а во второй группе биофидбек не применялся вообще. Ни в одной из них не отмечалось такого же улучшения, как в группе ЭМГ-биофидбека.

В 1960 году Marinacci и Horande продемонстрировали, что ЭМГ-биофидбек может быть применен в лечении нервно-мышечных расстройств. В 1977 году Baker предложил шкалу для стратификации пациентов, перенесших инсульт, по степени прогресса в восстановлении нервно-мышечного контроля.

Basmajian показал, что пациенты могут обучиться контролировать активность отдельных мотонейронов. При постоянных физических упражнениях с ЭМГ-биофидбеком, функционирование мышц во многих случаях может быть постепенно восстановлено, даже в тех случаях, когда она была полностью утрачена.

В связи с накоплением значительного числа исследований в 1968 году в Санта-Монике, США, было проведено первое заседание Bio-Feedback Research Society - BRS. В 1976 году BRS была переименована в Biofeedback Society of America - BSA. В 1981 году основана независимая бесприбыльная организация Biofeedback Certification Institute of America - BCIA, в марте 2010 года переименованная в Biofeedback Certification International Alliance, имевшая своей целью сертификацию и контроль приборов и методик биофидбека, а также обучение и сертификацию врачей, практикующих биофидбек.

В дальнейшем, в связи с расширением поля деятельности, в 1989 году BSA была переименована в Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback - AAPB. В 1995 году было основано Society for the Study of Neuronal Regulation - SSNR, которое в 2006 году было переименовано в International Society for Neurofeedback & Research - ISNR.

По примеру США, в ряде других стран были созданы организации и профессиональные общества, занимающиеся проблемами биофидбека, например в Чехии - Feedback Institute, Ltd. and EEG-Biofeedback institute, Австрии - The Austrian Society of Biofeedback and Psychophysiology, Франции - BFKT - Association pour FEnseig-nement du Biofeedback Thmapeutique, Германии - Biofeedback in der Medizin, многочисленные региональные и международные конференции. В 1996 году был основан Biofeedback Foundation of Europe - BFE. В 2008 году произошло объединение ресурсов AAPB, BCIA и ISNR в Biofeedback Neurofeedback Alliance^[14].

ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 2

Термин «биофидбек» (метод биологической обратной связи) появился в США в конце 1960-х годов. Но еще в 30-е годы во время физиологических исследований было обнаружено, что животные, в частности крысы, способны изменять показатели функционирования внутренних органов, если поощрять динамику нужного направления и наказывать при нежелательных изменениях. Таким способом удавалось обучить животное вырабатывать определенное количество желудочного сока, поддерживать заданную величину артериального давления, число сердечных сокращений и т.д.

В последующем такие исследования проводились и с людьми, причем было обращено внимание на то, что человеку для закрепления желаемых реакций не обязательно получать поощрение или наказание, а достаточно иметь в режиме реального времени информацию о минимальных изменениях выбранного показателя.

Первые публикации в 1940-х годах описывали испытуемых, способных произвольно изменять уровень своей сердечной деятельности. Позднее проводились исследования возможности использовать миограмму в качестве параметра для обучения общему расслаблению и лечения болей нервно-мышечного происхождения.

В конце 1970-х и начале 1980-х годов стали изучать проблему применения температурной и электроэнцефалографической биологической обратной связи для лечения различной патологии. Последнее время в этой области достигнуты определенные успехи и исследования продолжаются.

ГЛАВА 3. СОВРЕМЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ ПРИНЦИПА БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ

В настоящее время биологическая обратная связь является практически единственным научно-обоснованным методом альтернативной медицины. Как указывалось выше, основная концепция биологической обратной связи сводится к тому, что информация о собственном функциональном состоянии позволяет пациенту обучиться саморегуляции и модификации исследуемой или регулируемой физиологической функции.

Информация с помощью биологической обратной связи может отображаться в виде самых разнообразных сигналов: от колебаний громкости или тональности звука, яркости свечения источника света, до движения стрелки по цифровой шкале. Опираясь на данную информацию, человек осуществляет регуляцию определенной функции или ее параметров. Получается, что физиологическая основа биологической обратной связи - подача количественно измеряемой информации, которая может сравниваться и сопоставляться с текущим состоянием организма человека в последовательные промежутки времени.

По мнению ученых, обратные связи представляют собой сложное функциональное образование, включающее сигналы с периферии от результатов действия и его параметров, параметров функционирования систем и гомеостаза и оценки этих сигналов в аппарате сличения - акцепторе результата действия^[15].

Оценка осуществляется в нейрональных структурах путем сравнивания полученных сигналов с эталонами, хранящимися в кратковременной и оперативной памяти. При этом происходят явления согласования при сравнении с эталоном или рассогласования при несовпадении, а, следовательно, закрепление данной функциональной системы или ее переформирование.

Действительно, с помощью биологической обратной связи пациент посредством внешней обратной связи получает информацию о текущей динамике состояния различных функциональных систем организма, в которых необходим произвольный самоконтроль для редукции определенных симптомов заболевания. Тем самым биологическая обратная связь открывает перед пациентом возможность реализовать механизм саморегуляции, например изменение текущего функционального состояния коры головного мозга, мышечной активности и другие.

При этом особенно важно, что произвольное управление с помощью биологической обратной связи обеспечивает пациенту контроль над такими физиологическими процессами, которые в обычных условиях являются непроизвольными. Обычно неощущаемые и неосознаваемые функции и процессы переводятся в ощущаемые и, следовательно, осознаваемые, сначала путем контролирования внешних сигналов, а затем путем сознательного регулирования внутреннего физиологического состояния или усвоения такого типа поведения, которое будет предотвращать или ослаблять их вскоре после возникновения.

Миниатюризация и удешевление микропроцессорной техники привело к ее широкому распространению практически во всех сферах человеческой деятельности, в том числе и медицине. Возможность считывать и обрабатывать информацию об изменениях разнообразных биологических параметров в контурах биофидбека в режиме реального времени упростило и стандартизировало процедуры и дало возможность получать контролирумые результаты.

В последние годы помимо персональных компьютеров, лептопов, нетбуков стало возможным в реализации биофидбека использование смартфонов и иных мобильных устройств. Биофидбек сегодня применяется в пульмонологии, гастроэнтерологии, педиатрии, урологии, гериатрии, иных разделах медицины, однако главными направлениями остаются неврология и кардиология^[16].

Биологическую обратную связь лучше всего понимать как замкнутый контур обратной связи. Этот контур состоит из организма как системы управления, реакции организма и средств обнаружения и отображения этой реакции для системы управления. Чтобы видоизменять обнаруженные реакции, систему управления либо программируют с помощью инструкций, либо воздействуют на нее через поощрения или наказания.

Например, человеку дают инструкцию увеличить частоту сердечных сокращений, так называемая фаза программирования, которая регистрируется датчиком и отображается на мониторе как обратная связь^[17]. Контур обратной связи построен таким образом, что испытуемый может обнаружить, что частота его сердечных сокращений увеличилась. Биологические системы снабжены множеством таких контуров, или петель, обратной связи. В биологической обратной связи систему управления можно рассматривать как тесно связанную с центральной нервной системой и с процессом научения, а не с рефлекторными механизмами регуляции, обеспечивающими поддержание гомеостатической целостности.

Контуры биофидбека обычно реализуются через регистрацию доступных для измерения быстрореактивных физиологических параметров, например, таких как кожная температура, кожно-гальваническая реакция, биоэлектрическая активность мышц или головного мозга, частоты дыхания или сердечных сокращений, вариабельности сердечного ритма, артериального давления, и др.^[18]

Биофидбек с контуром кожной термометрии является одним из самых первых и простых. Технически прибор температурного биофидбека состоит из пластинки, меняющей свое сопротивление в зависимости от температуры. Электрическое сопротивление пластины измеряется и может быть преобразовано обратно в градусы температуры, и отображены в виде графика или рисунка для обратной связи с испытуемым. Хотя кожная температура в основном, отражает диаметр артериол, повышение и понижение температуры реализуются через различные механизмы и их регуляция требует различных навыков.

Так, повышение температуры на руках реализуется через дилатацию артериол, вызываемую бета2-адренергическими гормональными влияниями. Снижение кожной температуры происходит из-за вазоконстрикции, вызываемой повышением активности симпатических С-волокон. Метод является неинвазивным и требует только крепления датчика на коже, электротравма при этом полностью исключена. Температурный биофидбек применяется в лечении хронической боли, головной боли, а именно мигрени и головной боли напряжения, артериальной гипертензии, при тревожных расстройствах и стрессе.

Биофидбек с контуром кожно-гальванической реакции - КГР основывается на оценке изменений биоэлектрических свойств поверхности кожи в связи с состоянием и изменением активности потовых желез, как компоненте оборонительных, эмоциональных и др. реакций организма. Датчик КГР-биофидбека представлен двумя или более накожными электродами, которые замеряют изменения электрического сопротивления кожи во время сеанса или обучению приемам психической релаксации.

КГР-биофидбек используется, как правило, в стресс-менеджменте и других психотерапевтических техниках. Было показано, что во время сеансов медитации и релаксации электрическое сопротивление кожи возрастает, а при стрессе и отрицательных эмоциях снижается.

Биофидбек с сочетанием температурного и кожно-галъванического контуров заключается в том, что испытуемому одновременно предъявляется информация с двух типов датчиков - температурного и кожно-гальванического. Пациент, получая данную информацию, обучается лучше контролировать свое эмоциональное состояние. Это сочетание контуров часто используется в психотерапии в лечении некоторых заболеваний, таких как мигрень, болезнь Рейно, зачастую в сочетании с аутогенной тренировкой.

Биофидбек с контуром электромиографии - ЭМГ использует биоэлектричество, возникающее при работе мышц как индикатор мышечного напряжения. ЭМГ-сигнал считывается с помощью электродов, расположенных на интересующих исследователя группах мышц. Пациент получает информацию о степени напряжения исследуемой мышцы и учится произвольно добиваться ее расслабления. В настоящее время ЭМГ-биофидбек как стандартный метод терапии используется в лечении мышечной ригидности и мышечных спазмов, болевого синдрома и в физиотерапии для восстановления нервно-мышечного контроля. ЭМГ-биофидбек является также стандартным компонентом любой программы общей релаксации.

Биофидбек с контуром дыхания. В этом контуре может быть использованы различные приборы: например, усилители, позволяющие слышать свое собственное дыхание, спирометры, пневмографы, капнометры. Такие инструменты могут обучать пациента правильному ритму и глубине дыхания и даже стимулировать переход от грудного дыхания на считающееся более здоровым диафрагмальное или брюшное дыхание. Дыхательный биофидбек применяется при тревожных расстройствах, астме, хронических обструктивных заболеваниях легких, артериальной гипертензии, панических атаках и стрессе.

Биофидбек с контуром электроэнцефалографии - ЭЭГ или нейрофидбек - NFB - метод, с которого собственно и началось развитие биофидбека. Испытуемому предъявляются показания биопотенциалов мозга, регистрируемые при помощи электроэнцефалографа или просто информация о преобладающем ритме и в конце процесса обучения испытуемый может сознательно менять паттерн своей электроэнцефалографии. Нейрофидбек применяется в лечении таких состояний, как алкогольная зависимость, синдром дефицита внимания и гиперактивности, тревожные расстройства, включая обсессивно-компульсивные расстройства и посттравматический стресс, депрессии, мигрени и генерализованные эпилептические припадки.

Биофидбек с контуром вариабельности сердечного ритма - ВСР, когда испытуемому предъявляются данные анализа последовательности R-R интервалов, отражающие деятельность регуляторных систем организма. ВСР-биофидбек реализуется в различных вариантах.

Первые методики заключались в применении бихевиористской психотерапии, релаксации или управления стрессом с использованием техники ВСР, как индикатора равновесия регуляции. Приборы ВСР-биофидбека, разработанные позднее, могут «руководить» испытуемым для поддержания оптимального соотношения деятельности регуляторных систем организма или смещения их баланса в необходимую сторону.

В последнее время в контурах ВСР-биофидбека применяется так называемая респираторная синусовая аритмия /РСА/RSA - тонкая картина изменения ЧСС, которая связана с типом дыхания и регулирующим влиянием блуждающего нерва на сердце. При этом прибор ВСР-биофидбека задает испытуемому частоту дыхания, которая усиливает симпатические или парасимпатические влияния на сердце. ВСР-биофидбек применяют в лечении артериальной гипертензии, астмы, депрессии, фибромиалгии, др.

Таким образом, спектр практического применения метода биологической обратной связи очень широк, а наиболее перспективным направлением его реализации является разработка различных электронных устройств, воспринимающих изменение физиологических параметров и преобразующих снятую ими информацию в звуковые, зрительные, тактильные и другие сигналы обратной связи^[19].

В последние годы на базе Научно-исследовательского института нормальной физиологии им. П.К.Анохина Российской академии медицинских наук разрабатываются различные приборы биологической обратной связи для использования с целью профилактики, коррекции или лечения людей в повседневных условиях, преимуществом которых является возможность получения пациентом информации о первых признаках нарушений физиологических функций.

В этом же направлении работают исследователи научно-производственно-конструкторской фирмы «Медиком МТД» в г. Таганроге. Они разработали психофизиологический комплекс «Реакор», обеспечивающий полиграфическую регистрацию основных электрофизиологических параметров как в условиях покоя, так и при моделировании психоэмоционального напряжения. Это электрокардиограмма, электромиография, электроэнцефалография, пневмограмма и другие.

С помощью данной аппаратуры определяется индивидуальный паттерн физиологической реакции на стресс и появляется возможность выбрать оптимальный набор параметров для организации контура комплексной биологической обратной связи. В конечном результате каждому пациенту предлагается индивидуальная стратегия обучения и формируется адекватный инструмент текущего контроля эффективности различных процедур.

В институте медицинской и биологической кибернетики Сибирского отделения Российской академии медицинских наук была разработана оригинальная технология лечения и профилактики стресс-зависимых состояний в форме компьютерных оздоровительных и лечебно-реабилитационных игр: «ВИРА», «Гребной канал», «Магические кубики». Данный метод не сводится к простой регуляции физиологического параметра, а позволяет научиться контролировать свои вегетативные реакции в ситуации психоэмоционального стресса.

В настоящее время одним из наиболее распространенных методов управления психофизиологическим состоянием человека в условиях воздействия стресса является электромиографическая обратная связь, когда усиленный потенциал мышцы или группы мышц предъявляется в виде светового или звукового сигнала. Хотя теоретически электромиографическая обратная связь может применяться для расслабления любой мышечной группы, наиболее часто используется миограмма лобной мышцы, тонус которой считается показателем уровня испытываемого человеком стресса.

ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 3

Спектр практического применения метода биологической обратной связи в клинической практике очень широк, а наиболее перспективным направлением его реализации является разработка различных электронных устройств, воспринимающих изменение физиологических параметров и преобразующих снятую ими информацию в звуковые, зрительные, тактильные и другие сигналы обратной связи

Наиболее распространенными являются следующие варианты биофидбека:

1) биофидбек с контуром кожной термометрии или температурный биофидбек применяется в лечении хронической боли, головной боли, а именно мигрени и головной боли напряжения, артериальной гипертензии, при тревожных расстройствах и стрессе.

2) биофидбек с контуром кожно-гальванической реакции основывается на оценке изменений биоэлектрических свойств поверхности кожи в связи с состоянием и изменением активности потовых желез, как компоненте оборонительных, эмоциональных и др. реакций организма, используется в стресс-менеджменте и других психотерапевтических техниках.

3) биофидбек с сочетанием температурного и кожно-галъванического контуров заключается в том, что испытуемому одновременно предъявляется информация с двух типов датчиков - температурного и кожно-гальванического. Это сочетание контуров часто используется в психотерапии в лечении некоторых заболеваний, таких как мигрень, болезнь Рейно, зачастую в сочетании с аутогенной тренировкой.

4) биофидбек с контуром электромиографии как стандартный метод терапии используется в лечении мышечной ригидности и мышечных спазмов, болевого синдрома и в физиотерапии для восстановления нервно-мышечного контроля.

5) биофидбек с контуром дыхания или дыхательный биофидбек применяется при тревожных расстройствах, астме, хронических обструктивных заболеваниях легких, артериальной гипертензии, панических атаках и стрессе.

6) биофидбек с контуром электроэнцефалографии или нейрофидбек применяется в лечении таких состояний, как алкогольная зависимость, синдром дефицита внимания и гиперактивности, тревожные расстройства, включая обсессивно-компульсивные расстройства и посттравматический стресс, депрессии, мигрени и генерализованные эпилептические припадки.

7) биофидбек с контуром вариабельности сердечного ритма, когда испытуемому предъявляются данные анализа последовательности R-R интервалов, отражающие деятельность регуляторных систем организма. Этот метод применяют в лечении артериальной гипертензии, астмы, депрессии, фибромиалгии, др.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Метод биологической обратной связи – биофидбек является новым перспективным направлением в современной клинической медицине, возможности которого еще далеко до конца не изучены и не исчерпаны. На настоящем этапе развития компьютерных наук и микропроцессорной техники оно получило новый сильный импульс своего развития, который будет только усиливаться, и в ближайшее время должен ознаменоваться широким внедрением во все отрасли человеческой деятельности, связанные со здоровьем, в первую очередь, в клиническую практику, и в особенности, кардиологию.

На протяжении нескольких десятилетий понимание биологической обратной связи расширилось и в настоящее время под ней следует понимать технологию, включающую в себя комплекс исследовательских, лечебных и профилактических физиологических процедур, в ходе которых пациенту посредством внешней цепи обратной связи, организованной преимущественно с помощью микропроцессорной или компьютерной техники, предъявляется информация о состоянии и изменении тех или иных собственных физиологический процессов. По проблемам биофидбека выпускается два специализированных научных журнала: Biofeedback Magazine и Applied Psychophysiology and Biofeedback Journal.

Метод биологической обратной связи дает инструмент раскрытия и использования резервов организма, органично вписывается в любую схему улучшения качества жизни и повышения уровня здоровья. Преимуществом метода биологической обратной связи является заложенный в нем потенциал для развития самоконтроля и саморегуляции с учетом индивидуальных особенностей личности.

Таким образом, применение принципа биологической обратной связи в клинической практике дает возможность получать устойчивые позитивные изменения в деятельности различных физиологических систем организма, что открывает широкие перспективы для его практического использования.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Базанова О. М. Использование индивидуальных характеристик ЭЭГ для повышения эффективности биоуправления // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2006. - Т. 106, № 2. - с. 31-36.

2. Введение в психофизиологию: Учебное пособие / Марютина Т.М., Ермолаев О.Ю. - М.: МПСИ, Флинта,2002. – 399с.

3. Вербина Г.Г. Психологическая безопасность личности // Вестник Чувашского университета. – 2013. - № 4. – с. 103-107.

4. Гребнева О. Л., Даниленко Е.Н., Джафарова О.А., Лазарева О.Ю. Игровое биоуправление - помощь в адаптации к школьному стрессу // Школьные технологии. - 2011. - № 1. - с. 113-116.

5. Грехов Р.А., Сулейманова Г.П., Харченко С.А., Адамович Е.И. Психофизиологические основы применения лечебного метода биологической обратной связи // Вестник Волгоградского государственного университета. Серия 11: Естественные науки. – 2015. - № 3. – с. 123-127.

6. Чесноков И.А., Ляпина Е.П., Елисеев Ю.Ю. Диагностические комплексы с использованием аппаратов КВЧ-терапии и биологической обратной связи // Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. Сер. Биология. - 2003. - №1(6). - с. 99-103.

7. Долецкий А.Н. Эффективность различных техник саморегуляции с применением метода биологической обратной связи // Современные наукоемкие технологии. – 2007. - № 4. – с. 104-108.

8. Динамическая психология / под ред. Левина К.С. - М.: Смысл, 2001. – 303 с.

9. Игровое биоуправление как технология профилактики стресс-зависимых состояний / О. А. Джафарова, О. Г Донская, А. А. Зубков, М. Б. Штарк. - Новосибирск, 2002. – 96 с.

10. Козина Е.В., Гололобов В.Т. Биологическая обратная связь по электрическому сопротивлению кожи в лечении больных первичной открытоугольной начальной глаукомой // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – 2011. - № 6. – с. 137-141.

11. Магия мозга и лабиринты жизни / Под ред. Бехтеревой Н. П.. М.: АСТ; СПб.: Сова, 2008. - 383 с.

12. Психофизиология: учебник для студ. вузов, обуч. по психол. и биол. спец. / Николаева E.И. - М.: ПЕР СЭ: Логос, 2003. - 541 с.

13. Оздоровительная дыхательная гимнастика с использованием метода биологической обратной связи в школьно-дошкольных учреждениях / Сметанкин А.А. и др. - СПб.: НИИХ СПбГУ, 2003. - 23 с.

14. Общая психофизиология: учебное пособие / под ред. Сысоева В.Н. - СПб.: ВмедА, 2003. - 296 с.

15. Патогенетические принципы использования метода биологической обратной связи в лечении расстройств адаптации / О.А. Садчикова. - СПб. : ВМА, 2005. - 115 с.

16. Психофизиология: учебник для вузов / под ред. Александрова Ю.И. - СПб.: Питер, 2011. - 496 с.

17. Старикова Н.Л. Компьютерное биоуправление в лечении мигрени // Бюллетень сибирской медицины. - 2013. -№ 2. - с. 119-123.

18. Спортивный вектор физического воспитания в российской школе / Бальсевич В.К. - М.: НИЦ «Теория и практика физической культуры и спорта», 2006. - 112 с.

19. Современные технологии диагностики и реабилитации в неврологии и ортопедии/ Батышева Т.Т., Скворцов Д.В., Труханов А.И. - М.: Медика, 2005. – 223 с.

20. Психофизиология: конспект лекций, пособие для подготовки к экзаменам / Титов В.А. - М.: Приор-издат, 2003. - 176 с.

21. Физиологические основы психофизиологии / Филимонов В.И. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 320 с.

22. Циркин Г. М., Нечаева Е.Н., Нечаев Е.В. Пример применения мультипараметрического биоуправления у пациента с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы // Бюллетень сибирской медицины. - 2010. - Т. 9, № 2. - с. 155-157.

23. Человек как предмет познания: учебное пособие / Ананьев Б.Г. - СПб.: Питер, 2011. - 282 с.

24. Частная неврология: учебное пособие для врачей/ Никифоров А.С. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 768с.

25. Шабанова Н.А., Уколова Л.А., Шубина О.С. Биоповеденческая терапия ревматоидного артрита / // Бюллетень сибирской медицины. -2013. - Т. 12, № 2. - с. 135-140.

1. Введение в психофизиологию: Учебное пособие / Марютина Т.М., Ермолаев О.Ю. - М.: МПСИ, Флинта, 2002. – с. 167. ↑

2. Введение в психофизиологию: Учебное пособие / Марютина Т.М., Ермолаев О.Ю. - М.: МПСИ, Флинта, 2002. – с. 168. ↑

3. Грехов Р.А., Сулейманова Г.П., Харченко С.А., Адамович Е.И. Психофизиологические основы применения лечебного метода биологической обратной связи // Вестник Волгоградского государственного университета. Серия 11: Естественные науки. – 2015. - № 3. – с. 123. ↑

4. Психофизиология: учебник для студ. вузов, обуч. по психол. и биол. спец. / Николаева E.И. - М.: ПЕР СЭ: Логос, 2003. – с. 235. ↑

5. Психофизиология: учебник для студ. вузов, обуч. по психол. и биол. спец. / Николаева E.И. - М.: ПЕР СЭ: Логос, 2003. – с. 238. ↑

6. Психофизиология: учебник для вузов / под ред. Александрова Ю.И. - СПб.: Питер, 2011. - с. 194. ↑

7. Психофизиология: учебник для вузов / под ред. Александрова Ю.И. - СПб.: Питер, 2011. - с. 200. ↑

8. Психофизиология: конспект лекций, пособие для подготовки к экзаменам / Титов В.А. - М.: Приор-издат, 2003. – с. 36. ↑

9. Общая психофизиология: учебное пособие / под ред. Сысоева В.Н. - СПб.: ВмедА, 2003. – с. 105. ↑

10. Общая психофизиология: учебное пособие / под ред. Сысоева В.Н. - СПб.: ВмедА, 2003. – с. 110. ↑

11. Грехов Р.А., Сулейманова Г.П., Харченко С.А., Адамович Е.И. Психофизиологические основы применения лечебного метода биологической обратной связи // Вестник Волгоградского государственного университета. Серия 11: Естественные науки. – 2015. - № 3. – с. 125. ↑

12. Грехов Р.А., Сулейманова Г.П., Харченко С.А., Адамович Е.И. Психофизиологические основы применения лечебного метода биологической обратной связи // Вестник Волгоградского государственного университета. Серия 11: Естественные науки. – 2015. - № 3. – с. 126. ↑

13. Старикова Н. Л. Компьютерное биоуправление в лечении мигрени // Бюллетень сибирской медицины. - 2013. -№ 2. - с. 119. ↑

14. Вербина Г.Г. Психологическая безопасность личности // Вестник Чувашского университета. – 2013. - №4. – с. 103-105. ↑

15. Долецкий А.Н. Эффективность различных техник саморегуляции с применением метода биологической обратной связи // Современные наукоемкие технологии. – 2007. - № 4. – с. 104. ↑

16. Долецкий А.Н. Эффективность различных техник саморегуляции с применением метода биологической обратной связи // Современные наукоемкие технологии. – 2007. - № 4. – с. 105. ↑

17. Современные технологии диагностики и реабилитации в неврологии и ортопедии/ Батышева Т.Т., Скворцов Д.В., Труханов А.И. - М.: Медика, 2005. – с. 187. ↑

18. Козина Е.В., Гололобов В.Т. Биологическая обратная связь по электрическому сопротивлению кожи в лечении больных первичной открытоугольной начальной глаукомой // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – 2011. - № 6. – с. 137. ↑

19. Базанова О. М. Использование индивидуальных характеристик ЭЭГ для повышения эффективности биоуправления // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2006. - Т. 106, № 2. - с. 31. ↑