Понятие и виды государственных пенсий (Содержание понятия «система медицинского страхования» как предмет научного исследования)

Содержание:

ВВЕДЕНИЕ

Система медицинского страхования, как социально­экономический институт, направлена на решение проблем и удовлетворение потребностей населения в защите своих экономических интересов. Эти интересы связаны в достижении баланса между наличием достойного уровня благополучия, здоровья и финансовыми затратами. Право на медицинское страхование, защиту и охрану со стороны государства гарантировано Конституцией Российской Федерации.

Актуальность темы социального стра­хования заключается в том, что каждый гражданин РФ обязан отчислять процент от своих доходов в Фонд обязательного соци­ального страхования, получая взамен право на материальное обеспечение в случае утра­ты трудоспособности, болезни, а также по возрасту.

Целью данной работы является изучение понятия и системы обязательного медицинского страхования, для достижения поставленной цели, были выделены следующие задачи:

- рассмотреть содержание понятия «система медицинского страхования» как предмет научного исследования;

- изучить принципы и виды социального страхования в РФ;

- рассмотреть гражданско-правовой аспект договорных обязательств в системе обязательного медицинского страхования;

- изучить систему обязательного медницкого страхования.

Объект исследования – медицинское страхование.

Предмет исследования – понятие и система обязательного медицинского страхования.

Структура работы состоит из введения, основной части, заключения и списка литературы.

Теоретической и методологической базой данной работы послужили труды российских и зарубежных авторов в области права социального обеспечения.

ГЛАВА 1. ПОНЯТИЕ И ПРИНЦИПЫ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1. Содержание понятия «система медицинского страхования» как предмет научного исследования

В настоящее систему медицинского страхования можно разделить на три части: государственная, страховая и частная. Государственная система существует за счет выделения денежных средств со стороны государства, чем обеспечивает бесплатную медицинскую помощь населению. Этой системе соответствует обязательное медицинское страхование. Страховая система осуществляет деятельность за счет участия граждан или работодателей в финансирование медицинских услуг. Этой системе соответствует дополнительное медицинское страхование. Частная система представлена медицинскими услугами медицинских учреждений, находящихся в частной собственности, где за себя платит пациент. Разница заключения договора физическим лицом при системе ДМС и частной системой в следующем. Во-первых, второй стороной по договору ДМС является страховая медицинская организация, при частной системе - сама медицинская организация. Во-вторых, в рамках договора ДМС гражданин получает фиксированную, существенно сниженную стоимость медицинских услуг, нежели в случае с частными медицинскими организациями. В-третьих, деятельность страховых медицинских организаций контролируется государством, а частных - нет.

Само понятие системы медицинского страхования можно рассматривать в двух смыслах. В узком смысле это процесс поступления денежных средств страховой компании, их распределение на медицинскую помощь и гарантии ее получения в рамках договора о страховании. В широком смысле система медицинского страхования это совокупность здравоохранения в целом и финансирование из специальных источников, фондов. В свою очередь фонды формируются за счет средств бюджета, налогов, взносов предпринимателей, работодателей, работников и т. д.

Система медицинского страхования представлена обязательным и добровольным медицинским страхованием.

Актуальная редакция закона содержит определение обязательного медицинского страхования как вида социального страхования, как систему мер государства по обеспечению гарантий, бесплатных для застрахованного, при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы^[1].

ДМС осуществляется также на основании программ по получении дополнительных медицинских услуг, не входящих в систему ОМС. Главной задачей ДМС является обеспечение высокого уровня медицинских услуг, не входящих в программу ОМС. ДМС реализуется за счет средств, полученных или непосредственно от граждан, или из средств работодателя, где это предусмотрено. При ДМС страховая медицинская организация сама устанавливает размер страховых взносов.

Главной целью ОМС является сбор страховых взносов и предоставление за счет них медицинской помощи всем гражданам. На основании этого система медицинского страхования - это и часть государственной системы социальной защиты населения, это и финансовый механизм обеспечения дополнительных медицинских услуг. В РФ сфера ОМС включает только медицинские услуги.

В систему обязательного медицинского страхования входит субъект (участники), объект, страховой случай, страховые взносы. Объектом является страховой риск, т. е. затраты на лечение по страховому случаю. Участниками системы медицинского страхования являются застрахованные физические лица, территориальный фонд как источник финансирования и контролирующий орган, местные органы власти как страхователи неработающих граждан, страховая медицинская организация как исполнитель, посредник между государством с населением и государством с медицинскими учреждениями. На уровне каждого субъекта формируется своя система здравоохранения, которая не должна противоречить общей системе медицинского страхования РФ. Подробное описание участников системы ОМС следующее^[2]:

• страхователи (для неработающего населения - государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающих граждан - предприятия, учреждения и организации, независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса);
• застрахованные - все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории РФ.

- Федеральный и территориальные фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС); политику Фонда определяет его Правление, в которое входят представители депутатского корпуса, органов исполнительной власти, финансовых организаций, здравоохранения, страхователей, страховщиков, медицинских ассоциаций, профсоюзов. Такой состав Правления позволяет, с одной стороны - максимально повысить контроль общественности за использованием средств обязательного медицинского страхования, прозрачность этого процесса, а с другой стороны - обеспечить согласованность в работе фонда с другими структурами;

• страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;
• медицинские учреждения, имеющие лицензию на право ока­зания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

Все участники - юридические лица связаны между собой определенными договорными обязательствами.

Так, между страхователем и страховщиком заключается договор в пользу третьих лиц - граждан - о страховании работающего (или неработающего) контингента граждан.

Между страховщиком и ЛПУ заключается договор о предоставлении лечебно-профилактической помощи застрахованным гражданам.

Между фондом и страховщиком заключается договор о финансировании деятельности СМО при выполнении программы обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации, участвующие в системе ОМС входят в состав профессиональных объединений и союзов страховщиков как общероссийского, так и регионального уровней.

Свобода членства и активная работа ассоциаций страховщиков позволяют решать многие вопросы и задачи кадровой подготовки страховщиков, совершенствовать нормативную и методическую базу медицинского страхования, преодолевать организационные трудности в становлении ОМС и развитии технологии проведения ОМС, разрешать правовые проблемы и разрабатывать законодательные проекты.

В отличие от других подотраслей социального страхования обязательное медицинское страхование осуществляется не только работодателями, но и государством. В соответствии с законом государство обеспечивает за счет средств бюджета обязательное медицинское страхование неработающих граждан. Таким образом, фонды обязательного медицинского страхования формируются за счет двух основных источников: платежей бюджета и взносов работодателей^[3].

Страхование неработающего населения. Страхователями являются правительства, органы государственного управления административно­территориальных образований, местная администрация. Вышеперечисленные структуры являются плательщиками страховых взносов, при этом местная администрация производит уплату страховых взносов за счет соответствующих бюджетов с учетом индекса цен. При недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов (порядок устанавливается Правительством РФ).

ДМС осуществляется также на основании программ по получении дополнительных медицинских услуг, не входящих в систему ОМС. Главной задачей ДМС является обеспечение высокого уровня медицинских услуг, не входящих в программу ОМС. ДМС реализуется за счет средств, полученных или непосредственно от граждан, или из средств работодателя, где это предусмотрено. При ДМС страховая медицинская организация сама устанавливает размер страховых взносов.

В систему добровольного медицинского страхования также входят страхователь, страховщик, объект, страховой случай, страховые взносы. Объектом является страховой риск. Страхователями являются либо сами физические лица, либо юридические лица и индивидуальные предприниматели для своих сотрудников, на основании заключенных договоров. Система ДМС позволяет гражданину защитить себя от внезапно возникших расходов, так как в договоре обязательно прописывается перечень медицинских услуг, лечебное учреждение и страховая сумма. Перечень медицинских услуг очень обширен, начиная от простой консультации и заканчивая семейным врачом и санаторно­курортным лечением. Стоимость соответственно зависит от этого перечня. При ДМС страхователь может выбирать страховую компанию, контролировать условия выполнения договора и т.д.

В России ведется активный поиск оптимальных систем оплаты медицинской помощи в системе МС, как одного из важнейших элементов повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Однако до сих пор не разработана система взаимосвязи способа оплаты медицинской помощи и способа формирования дохода медицинского работника.

Система ОМС пока не стала действенным инструментом повышения эффективности использования ресурсов, и прежде всего потому, что через нее проходит лишь 30% средств здравоохранения^[4].

Расширение финансовой ответственности системы ОМС - основа повышения эффективности всей системы здравоохранения. Но и сегодня, используя средства резерва финансирования предупредительных мероприятий, страховщики должны стимулировать развитие стационарозамещающих технологий и сдвиг большего объема медицинской помощи на более дешевый амбулаторный этап.

При формировании территориальной программы ОМС, закупке дорогостоящего оборудования должны проводиться экономические оценки медицинских технологий и инвестиций.

В основе ОМС лежат следующие основные организационно­экономические и правовые принципы:

1. Всеобщий и обязательный характер. Все граждане РФ, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода, имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС. Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространяются на всех взрослых граждан с момента заключения с ними трудового соглашения, а также на детей.
2. Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
3. Общественная солидарность и социальная справедливость. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип "здоровый платит за больного"). Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера взносов на ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип "богатый платит за бедного").

И.В. Тимофеев и Д.А. Лисовицкий основными принципами называют доступность и качество медицинской помощи, которые не нашли прямого (буквального) закрепления в тексте Конституции Российской Федерации. Но смысл категории "медицинская помощь" определяется ее взаимосвязью с такой конституционной ценностью, как здоровье, в фокусе конституционных норм оказывается прежде всего позитивное содержание, которое медицинская помощь призвана нести здоровью человека. Иначе говоря, медицинской помощи уже в ее конституционном понимании свойственна такая позитивная характеристика, как качество.

Главная цель медицинского страхования создать систему оказания качественных о доступных медицинских услуг всем гражданам.

1.2. Принципы и виды социального страхования в РФ

Обязательное социальное страхование - часть го­сударственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федераль­ным законом страхование работающих и неработающих граждан от возможного из­менения материального и (или) социально­го положения, в том числе по не зависящим от них обстоятельствам.

Обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последст­вий изменения материального и (или) со­циального положения работающих граж­дан, а в случаях, предусмотренных законо­дательством РФ, иных категорий граждан вследствие признания их безработными, трудового увечья или профессионального заболевания, инвалидности, болезни, трав­мы, беременности и родов, потери кор­мильца, а также наступления старости, не­обходимости получения медицинской по­мощи, санаторно-курортного лечения и на­ступления иных установленных законода­тельством РФ социальных страховых рис­ков, подлежащих обязательному социаль­ному страхованию.

Трансформация общественно-экономи­ческой системы России в начале 1990-х гг. создала для населения страны радикально новую ситуацию, которая стала характери­зоваться непривычно высоким уровнем со­циальных рисков: утраты места работы, по­вышением стоимости жизни, трудностями в получении надлежащей медицинской по­мощи и достаточного по объему пенсионно­го обеспечения. При этом реформирование экономики и социальной сферы, неблаго­приятная демографическая ситуация сов­пали по времени с обострением конкурен­ции на мировых рынках финансов и труда, возникновением и развитием такого фено­мена, как глобализация мировой экономи­ки, что в итоге усилило неблагоприятные последствия для населения страны и при­вело к значительным масштабам безрабо­тицы, снижению расходов на оплату труда и социальное обеспечение, медицину, обра­зование и культуру. Противодействовать возросшим по видам, уровню и последствиям социальным рискам прежняя социали­стическая система социальной защиты не могла, и прежде всего по причине отсутст­вия развитой системы социального страхо­вания. В СССР социальное страхование, в силу идеологических установок и организа­ции экономической жизни, играло незна­чительную и вспомогательную роль. Основ­ным институтом социальной защиты вы­ступало государственное социальное обес­печение, которое в новых условиях могло выполнять не главную, а дополняющую роль к социальному страхованию. С разви­тием многообразия форм собственности сфера государственного социального обес­печения и ее возможности резко сократи­лись. В этой связи в России с начала 90-х гг. на повестке дня, среди наиболее крупных вопросов государственной социальной по­литики, встала стратегическая задача по модернизации системы социальной защи­ты, адаптации ее к требованиям функцио­нирования рыночной экономики, форми­рования экономических, организационных и правовых механизмов социального стра­хования.

Решая эту задачу, исполнительные и законодательные органы страны в по­следние 12-15 лет разработали законода­тельную базу социального страхования, регламентирующую деятельность основных субъектов правоотношений в данной сфере, создали государственные внебюджетные социальные фонды: Пенсионный фонд Рос­сийской Федерации (ПФР), федеральный и региональные фонды обязательного меди­цинского страхования (ФОМС), Фонд соци­ального страхования Российской Федерации (ФСС) и Государственный фонд занятости (ГФЗ).

Основные акты, на которые опи­рается социальное страхование:

• Федеральный закон от 24.07.98 № 125-ФЗ «Об обязательном социаль­ном страховании от несчастных случаев на производстве и профес­сиональных заболеваний»;
• Федеральный закон от 16.07.99 №165- ФЗ «Об основах обязательного соци­ального страхования» - представляет собой «рамочный закон»;
• Федеральный закон от 15.12.2001 N 167-ФЗ (ред. от 01.12.2014) «Об обязательном пенсионном страхо­вании в Российской Федерации»;
• Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Рос­сийской Федерации» (с изменения­ми и дополнениями);
• федеральные законы о бюджетах го­сударственных внебюджетных фон­дов: пенсионного, медицинского и социального страхования.

Можно выделить следующие виды со­циального страхования в России:

• пенсионное страхование работаю­щих от социальных рисков - старости, ин­валидности и утраты кормильца (пока без подразделения на их подвиды); страховщи­ком выступает Пенсионный фонд Россий­ской Федерации;
• страхование временной утраты тру­доспособности (не совсем правильно име­нуемое как «социальное страхование»); страховщик - Фонд социального страхова­ния Российской Федерации;
• обязательное социальное страхова­ние от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; стра­ховщик - Фонд социального страхования Российской Федерации;
• медицинское страхование; страхов­щики - федеральный и региональные фонды обязательного медицинского страхования.

Можно отметить следующие виды страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию:

1. оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставле­нием застрахованному лицу необхо­димой медицинской помощи;
2. пенсия по старости;
3. пенсия по инвалидности;
4. пенсия по случаю потери кормильца;
5. пособие по временной нетрудоспо­собности;
6. пособие в связи с трудовым увечьем и профессиональным заболеванием;
7. пособие по беременности и родам;
8. ежемесячное пособие по уходу за ре­бенком до достижения им возраста полутора лет;
9. пособие по безработице;
10. единовременное пособие женщи­нам, вставшим на учет в медицин­ских учреждениях в ранние сроки бе­ременности;
11. единовременное пособие при рожде­нии ребенка;
12. пособие на санаторно-курортное ле­чение;
13. социальное пособие на погребение;
14. оплата путевок на санаторно-ку­рортное лечение и оздоровление ра­ботников и членов их семей.

Бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования ут­верждаются федеральными законами на каждый очередной финансовый год. Про­екты федеральных законов о бюджетах фондов конкретных видов обязательного социального страхования на очередной фи­нансовый год вносятся в Государственную думу Правительством РФ в установленном федеральным законом порядке. Особенно­стью бюджетов фондов обязательного со­циального страхования является то, что они не входят в состав федерального бюд­жета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.

Государственное регулирование подра­зумевает следующее:

• не допускается нецелевое расходо­вание денежных средств бюджетов обяза­тельного социального страхования;
• установлена ответственность долж­ностных лиц, допустивших нецелевое рас­ходование указанных денежных средств, в соответствии с законодательством РФ;
• за каждый конкретный финансовый год Правительством РФ вносятся на рас­смотрение в Федеральное собрание РФ отче­ты об исполнении бюджетов обязательного социального страхования, которые затем ут­верждаются федеральными законами;
• средства бюджетов фондов обяза­тельного социального страхования изъятию не подлежат.

Денежные средства обязательного со­циального страхования хранятся на счетах Центрального банка РФ, а также на счетах иных банков, перечень которых определя­ется Правительством РФ. Плата за банков­ские услуги по операциям со средствами обязательного социального страхования не взимается.

ГЛАВА 2. СИСТЕМЕ И ДОГОВОРНЫЕ ОТНОШЕНИЯ В ОМС

2.1. Гражданско-правовой аспект договорных обязательств в системе обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование - это одна из двух систем медицинского страхования, действующих в России.

Эта система, по сути, является государствен­ной системой социальной защиты интересов рос­сийских граждан в сфере охраны их здоровья, це­лью которой является обеспечение всем людям с российским гражданством возможности приобре­тения медицинское помощи за счет страховых средств.

Источником исполнения указанных обяза­тельств по страхованию являются средства от тру­доустроенных граждан, которые формируют бюд­жет для оплаты медицинского персонала и медика­ментов.

В основе правового регулирования отношений в сфере обязательного медицинского страхования лежит основной закон государства - Конституция, статья 41 которой определяет, что медицинская по­мощь в государственных и муниципальных учре­ждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюд­жета, страховых взносов, других поступлений^[5].

Правовые основы гражданско-правовых отно­шений в сфере обязательного медицинского стра­хования заложены также в Федеральном законе от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»^[6], со­гласно которому обязательное медицинское стра­хование является государственной мерой, гаранти­рующей обеспечение социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья.

Гражданско-правовые отношения в системе обязательного социального страхования, правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответствен­ность субъектов обязательного социального стра­хования, а также основы государственного регули­рования обязательного социального страхования определены в Федеральном законе от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного соци­ального страхования»^[7].

Отношения, связанные с обязательным меди­цинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Россий­ской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Основные гражданско-правовые аспекты обя­зательного медицинского страхования урегулиро­ваны Федеральным законом от 29.11.2010 № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»^[8].

Согласно главе 8 указанного правового акта в систему договоров в сфере обязательного медицин­ского страхования включены договор о финансо­вом обеспечении обязательного медицинского страхования и договор на оказание и оплату меди­цинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Именно эти договоры являются правовыми ос­нованиями для реализации застрахованным лицом своего права на бесплатное получение медицин­ской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обяза­тельного медицинского страхования страховая ме­дицинская организация обязуется оплатить меди­цинскую помощь, оказанную застрахованным ли­цам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного меди­цинского страхования, за счет целевых средств.

В структуру такого рода договоров в обяза­тельном порядке должны быть включены разделы об обязанностях и правах страховой медицинской организации, обязанностях территориального фонда.

Кроме того, установлены основания предо­ставления или отказа в предоставлении средств в адрес медицинской организации из ресурсов терри­ториального фонда и порядок такого рода взаимо­отношений.

Договор также должен содержать обязатель­ство участников расходовать средства в рамках це­левого назначения. За нарушение указанного прин­ципа договорные отношения должны определять ответственность сторон (штрафные санкции, обя­занность возврата).

При этом, перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обяза­тельного медицинского страхования^[9], тогда как Перечень санкций за нарушения договорных обяза­тельств^[10] устанавливается напрямую договором о финансовом обеспечении обязательного медицин­ского страхования.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Рос­сийской Федерации» определяет также особенно­сти прекращения договора о финансовом обеспече­нии обязательного медицинского страхования, по­следствия преждевременного расторжения и порядок передачи средств, не выплаченных участ­никами страховых отношений в рамках обяза­тельств по указанному договору^[11].

В структуру типовой формы договора о финан­совом обеспечении обязательного медицинского страхования включены следующие разделы: пред­мет договора, обязанности и права сторон, их ответ­ственность, срок действия договора и порядок его прекращения, расторжения, прочие условия, рекви­зиты и подписи сторон.

Важно отметить, что показатели деятельности страховой медицинской организации в субъекте Российской Федерации, объемы медицинской по­мощи, установленные по территориальной про­грамме обязательного медицинского страхования на соответствующий календарный период, пере­чень санкций за нарушение договорных обяза­тельств по договору установлены в качестве прило­жений к указанному договору (соответственно под номерами 1, 2 и 3).

Первые два приложения являются основой (ба­зой) для расчета норматива финансового обеспече­ния расходов на ведение дела по обязательному ме­дицинскому страхованию, а третье - устанавливает виды нарушений и санкции, применяемые в случае их выявления.

По договору на оказание и оплату медицин­ской помощи по обязательному медицинскому страхованию стороны берут не себя обязательства по оказанию медицинской помощи лицу, которое застраховано в рамках ОМС в пределах средств, предусмотренных территориальной программой ОМС (медицинская организация) и оплате этой ме­дицинской помощи (страховая медицинская орга­низация).

Существенными условиями такого рода дого­воров являются обязанности медицинской органи­зации и страховой медицинской организации, осо­бенности оплаты предоставленной медицинской помощи, ответственность за неоказание, несвоевре­менное оказание или оказание медицинской по­мощи ненадлежащего качества, за нецелевое ис­пользование выделенных средств.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицин­скому страхованию также как и договора о финан­совом обеспечении обязательного медицинского страхования возложена на федеральный орган ис­полнительной власти по согласованию с федераль­ным органом исполнительной власти, осуществля­ющим функции по нормативно-правовому регули­рованию в сфере страховой деятельности.

При этом для обязательного медицинского страхования размер интереса или его величину оце­нить не представляется возможным. Страховщики для решения указанной проблемы устанавливают размер страховой суммы, которая напрямую зави­сит от количеств страховых премий и их размеров.

В рамках договорных отношений по обяза­тельному медицинскому страхованию одной из сторон соглашения становится Фонд социального страхования, куда уплачивается 3,6% с заработной платы трудоустроенного человека. Другой сторо­ной становится заявитель, у которого имеются про­блемы со здоровьем.

Стороной договора являются страховщики: все лица, которые производят выплаты вознаграж­дения физическим лицам; компании; индивидуаль­ные предприниматели, физические лица, кто не признан в статусе индивидуального предпринима­теля; и предприниматель, который занимается част­ной практикой.

У договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхова­нию есть некоторые черты как договора возмезд­ного оказания услуг, а именно те, которые описы­вают возмезность при оказании медицинской услуги, так и признаки договора страхования.

Такого рода договор должен быть заключен при условии наличия договора о финансовом обес­печении обязательного медицинского страхования. Кроме того, расходы на его исполнение должны быть в пределах программы обязательного меди­цинского страхования. Также в нем должны содер­жаться сведения о застрахованных лицах, перечень оказываемых услуг и иные установленные законом условия, которые пересекаются с условиями дого­вора личного страхования, установленные в ст. 942 Гражданского кодекса Российской Федерации (да­лее - ГК РФ)^[12].

Таким образом, ввиду выявления признаков и договора оказания услуг и договора страхования договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию можно отнести к смешанным договорам.

При регулировании отдельных его характери­стик следует руководствоваться соответственно гл. 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (в части оказания услуг) и гл. 48 ГК РФ (в части стра­хования)^[13].

При этом нормы ГК РФ применяются к дан­ному договору в качестве общих норм постольку, поскольку не противоречат Закону об обязательном медицинском страховании.

Кроме этого, договор на оказание и оплату ме­дицинской помощи по обязательному медицин­скому страхованию относится и к договорам в пользу третьего лица.

Этот вывод напрашивается исходя из нормы ст. 430 ГК РФ, согласно которой устанавливается обязанность исполнять обязательства по договорам в пользу третьих лиц, а также требовать их каче­ственного исполнения.

Следует отметить, что в судебной практике были попытки отнести договор ОМС к категории тех, что содержат элементы договора в пользу тре­тьих лиц со всеми вытекающими из этого право­выми последствиями. В частности, такими, как не­возможность одностороннего отказа от исполнения договора и, как следствие, невозможность односто­роннего расторжения. Апелляционный суд в своем постановлении сделал вывод, что рассматриваемый договор является смешанным, так как содержит элементы договора возмездного оказания услуг и договора, заключенного в пользу третьего лица.

Наличие последних не позволяет страховщику в соответствии с п. 2 ст. 430 ГК РФ без согласия третьего лица (гражданина) расторгнуть договор, если иное не предусмотрено им, законом или дру­гими правовыми актами. Суд кассационной инстан­ции , отменяя постановление апелляционного суда, указал, что по своей правовой природе заключен­ный сторонами договор с учетом его наименования, содержания и смысла в целом является договором возмездного оказания услуг (медицинских услуг), правоотношения по которому регулируются нор­мами гл. 39 ГК РФ (п. 2 ст. 779 ГК РФ).

Анализ норм, регулирующих обязательное ме­дицинское страхование, показывает, что после за­ключения договора со страховщиком медицинское учреждение как субъект системы медицинского страхования, тем не менее, не является участником договора страхования. Напротив, предметом дого­вора является оказание медицинских услуг (меди­цинская помощь), соответственно, рассматривае­мый договор регулируется положениями гл. 39 ГК РФ.

Таким образом, при разрешении споров, свя­занных с исполнением, изменением и расторже­нием договора ОМС, необходимо применять нормы о возмездном оказании услуг в корреспон­денции с нормами об ОМС.

По своей сути такого рода договор является договором оказания медицинских услуг. Медицин­ская услуга характеризуется следующими призна­ками:

• объект воздействия - здоровье и жизнь па­циента;
• высокие требования к качеству ввиду отне­сения медицинской услуги к числу профессиональ­ных;
• факторы, оказывающие влияние на каче­ство услуги: квалифкация врача, оборудование;
• как вещь результат не появляется, услуга потребляется (принимается и оказывается) в ре­зультате ее предоставления;
• своеобразие оценки результата: даже ле­тальный исход при оказании медицинской услуги не всегда показатель качества ее предоставления^[14].

ГК РФ устанавливает принцип свободы дого­вора. Однако, заключение договоров в рамках обя­зательного медицинского страхования носит импе­ративный характер, что по своей сути означает ис­ключение из общего правила о свободе договора. То есть, участники гражданско-правовых взаимоот­ношений (территориальные фонды ОМС, страхо­вые медицинские организации, медорганизации, участвующие в реализации территориальной про­граммы обязательного медицинского страхования по обязательному медицинскому страхованию) обязаны заключить установленные законом дого­воры.

2.2. Система обязательного медницкого страхования

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания^[15].

В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования.

Нормативно-законодательными актами, в которых заложены правовые основы системы ОМС являются Конституция РФ, Закон РФ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", редакция от 29.07.2018 N 268-ФЗ ^[16], ежегодно утверждаемая Правительством РФ Программа

государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Типовые правила обязательного медицинского страхования.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо отметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования - и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утверждённая постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. №1096. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые застрахованным в рамках ОМС на бесплатной основе.

К ним относятся:

• скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
• амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;
• стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.

Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 5,1% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя. Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Это объясняется главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

Еще одна острая проблема - это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

В связи с вышеизложенными проблемами. Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

• исполнение Закона РФ «О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным;
• разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страховании.

Таким образом, проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Конституция Российской Федерации (при­нята всенародным голосованием 12.12.1993) (с уче­том поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 № 7-ФКЗ, от 05.02.2014 № 2-ФКЗ, от 21.07.2014 № 11-ФКЗ) / Собрание законодательства РФ, 04.08.2014, № 31, ст. 4398.
2. Об обязательном медицинском страхова­нии в Российской Федерации: Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) / Рос­сийская газета, № 274, 03.12.2010.
3. Об основах обязательного социального страхования: Федеральный закон от 16.07.1999 № 165-ФЗ (ред. от 03.07.2016) / «Собрание законода­тельства РФ», 19.07.1999, № 29, ст. 3686.
4. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 29.12.2017) / Россий­ская газета, № 263, 23.11.2011.
5. Об утверждении Правил обязательного ме­дицинского страхования: Приказ Минздравсоцраз­вития России от 28.02.2011 № 158н / Российская га­зета, № 51, 11.03.2011 (ред. от 11.01.2017).
6. Перечень санкций за нарушения договор­ных обязательств устанавливается договором о фи­нансовом обеспечении обязательного медицин­ского страхования: Приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н / Российская газета, № 246, 02.11.2011 (ред. от 16.02.2017).
7. Постановление Правительства РФ от 19.12.2015 N 1403 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов "
8. Александров А.А., Страхование. М.:«Издательство ПРИОР»,2016, 192с.
9. Архипов А.П. О проблемах медицинского страхования.//Финансы. -2011, №6. С.48-54.
10. Белов, В. А. «Больной» вопрос: гражданские правоотношения с медицинскими организациями // Законодательство. 2017. №11. С. 6 -12.
11. Белозерова О.А. Организационная природа договора на оказание и оплату медицинской по­мощи по обязательному медицинскому страхова­нию / Журнал «Вестник Волжского университета им. В.Н. Татищева, 2016. - С. 84-86.
12. Волков Ю.В. Российская модель добровольного медицинского страхования и возможности ее модификации. Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук. Москва, 2011.
13. Горбунова О.В. Общая характеристика до­говора оказания медицинских услуг / Журнал «Вестник Волжского университета им. В.Н. Тати­щева, 2017. - № 4 - С. 36-37.
14. Гражданский кодекс Российской Федера­ции (часть вторая) от 26.01.1996 № 14-ФЗ (ред. от 05.12.2017) / Российская газета, № 23, 06.02.1996, № 24, 07.02.1996, № 25, 08.02.1996, № 27, 10.02.1996.
15. Клементьева Д. Е., Ивина Е. С. Личное страхование в России. От синергии знаний к синергии бизнеса Сборник статей п тезисов докладов III международной научно-практической конференции студентов, магистрантов и преподователей. Омский филиал Негосударственного образовательного частного учреждения высшего образования «Московский финансово-промышленный университет «Университет». 2016. С. 186-191.
16. Слинько А.А., Рухман А.А. Кадровая политика и формирование эффективной системы менеджмента в здравоохранении / Регион: системы, экономика, управление. - № 4(27). - Воронеж, 2014. - С. 103-107.
17. Тимофеев И.В., Лисовицкий Д.А.)Доступность и качество медицинской помощи в Российской Федерации как конституционно значимые принципы / Российский юридический журнал - №4(36), 2016, с.5-11.
18. Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", редакция от 29.07.2018 N 268-ФЗ.

1. Постановление Правительства РФ от 19.12.2015 N 1403 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов " ↑

2. Волков Ю.В. Российская модель добровольного медицинского страхования и возможности ее модификации. Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук. Москва, 2011. ↑

3. Архипов А.П. О проблемах медицинского страхования.//Финансы. -2011, №6. С.48-54. ↑

4. Слинько А.А., Рухман А.А. Кадровая политика и формирование эффективной системы менеджмента в здравоохранении / Регион: системы, экономика, управление. - № 4(27). - Воронеж, 2014. - С. 103-107. ↑

5. Конституция Российской Федерации (при­нята всенародным голосованием 12.12.1993) (с уче­том поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 № 7-ФКЗ, от 05.02.2014 № 2-ФКЗ, от 21.07.2014 № 11-ФКЗ) / Собрание законодательства РФ, 04.08.2014, № 31, ст. 4398. ↑

6. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 29.12.2017) / Россий­ская газета, № 263, 23.11.2011. ↑

7. Об основах обязательного социального страхования: Федеральный закон от 16.07.1999 № 165-ФЗ (ред. от 03.07.2016) / «Собрание законода­тельства РФ», 19.07.1999, № 29, ст. 3686. ↑

8. Об обязательном медицинском страхова­нии в Российской Федерации: Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) / Рос­сийская газета, № 274, 03.12.2010. ↑

9. Об утверждении Правил обязательного ме­дицинского страхования: Приказ Минздравсоцраз­вития России от 28.02.2011 № 158н / Российская га­зета, № 51, 11.03.2011 (ред. от 11.01.2017). ↑

10. Перечень санкций за нарушения договор­ных обязательств устанавливается договором о фи­нансовом обеспечении обязательного медицин­ского страхования: Приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н / Российская газета, № 246, 02.11.2011 (ред. от 16.02.2017). ↑

11. Об обязательном медицинском страхова­нии в Российской Федерации: Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) / Рос­сийская газета, № 274, 03.12.2010. ↑

12. Гражданский кодекс Российской Федера­ции (часть вторая) от 26.01.1996 № 14-ФЗ (ред. от 05.12.2017) / Российская газета, № 23, 06.02.1996, № 24, 07.02.1996, № 25, 08.02.1996, № 27, 10.02.1996. ↑

13. Белозерова О.А. Организационная природа договора на оказание и оплату медицинской по­мощи по обязательному медицинскому страхова­нию / Журнал «Вестник Волжского университета им. В.Н. Татищева, 2016. - С. 84-86. ↑

14. Горбунова О.В. Общая характеристика до­говора оказания медицинских услуг / Журнал «Вестник Волжского университета им. В.Н. Тати­щева, 2017. - № 4 - С. 36-37. ↑

15. Александров А.А., Страхование. М.:«Издательство ПРИОР»,2016, 192с. ↑

16. Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", редакция от 29.07.2018 N 268-ФЗ. ↑