Особенности и источники финансирования учреждений здравоохранения

Содержание:

Введение

Важным компонентом общественного и финансового формирования сообщества считается медицинский сервис для населения. Продуктивность здравоохранения как отрасли услуг заключается в защите и восстановлении здоровья человека, которая является основной составляющей производительных сил общества, способствующей снижению заболеваемости, повышению эффективности использования трудовых ресурсов. Все это влияет на благосостояние народа и на рост федерального бюджета.

Актуальность темы работы связана с финансированием здравоохранения в Российской Федерации. Состояние здоровья населения является важнейшей предпосылкой национального процветания и благополучия. Инвестиции в человеческий капитал не только влияют на экономическое развитие, но и характеризуются высокой доходностью и объективной необходимостью. 

В России, как и в большинстве стран мира, здравоохранение признано одним из приоритетных направлений государственной деятельности, который имеет чрезвычайно важное социальное, экономическое и общественное значение. Поскольку качество медицинского обслуживания и состояние здоровья населения зависят от уровня обеспеченности учреждений здравоохранения материально-техническими, трудовыми, финансовыми ресурсами и эффективности их использование, эта система всегда нуждается больших ресурсных вложений.

Государственное регулирование системы, включая вопросы управления и ценообразования, ее финансирование за счет бюджетных средств, обусловило более медленное и неполное внедрение современных методов и способов управления этой системой. Причиной низкого уровня ее финансовой обеспеченности является недостаточность средств, нерациональное их использование, несовершенство существующих бюджетных механизмов управления. Функционирование государственной системы охраны здоровья Российской Федерации в условиях перехода к рыночной экономике объективно обусловливает сочетание различных источников ее финансирования. Однако множественность источников финансирования, их распыленность и отсутствие достоверной информации по некоторым из них затрудняет определение общего объема финансовых ресурсов, направляемых на развитие системы здравоохранения.

Целью курсовой работы является изучение текущего состояния системы здравоохранения в РФ и определение основных тенденций в реформировании системы здравоохранения.

Предмет исследования - особенности и источники финансирования медицинских учреждений.

Объект исследования - ГБУЗ г. Москвы «Детская Городская Поликлиника № 122 Департамента Здравоохранения г. Москвы».

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

• исследовать финансовое обеспечение деятельности медицинских учреждений: его содержание, структура и ситочники;
• рассмотреть обязательное медицинское страхование в системе финансового обеспечения;
• проанализировать зарубежный опыт финансового обеспечения деятельности медицинских учреждений;
• проанализировать действующую практику бюджетного финансирования бесплатной медицинской помощи РФ;
• дать оценку финансового обеспечения бесплатной медицинской помощи РФ в рамках обязательного медицинского страхования;
• предложить новые источники и подходы относительно финансового обеспечения и финансирования здравоохранения;

Работа состоит из введения, трех глав, заключения и списка использованной литературы.

ГЛАВА 1. ОСНОВЫ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1.1 Финансирование деятельности медицинских учреждений: его содержание, структура и источники

Система охраны здоровья – совокупность организаций, институтов и ресурсов, предназначенных для предоставления любого вида медицинских услуг на индивидуальном или общественном уровне, главная цель которых состоит в укреплении, восстановлении и поддержании здоровья.

Источники финансирования сферы здравоохранения в различных экономически развитых странах можно разделить на две формы: прямая оплата медицинских услуг и предоплата третьей стороной. Так, прямая оплата осуществляется в виде официальной платы за полученную услугу. Также в эту категорию принято относить неофициальную оплату услуг в момент ее предоставления. В свою очередь, предоплата третьей стороной происходит через налоговые отчисления, формирующие из страховых взносов в здравоохранение, а также фонда заработной платы. Страховые взносы включают исчисления, которые, по оценкам отдельных граждан или работодателей, оплачивают посредники, различные фонды государственного страхования или частные медицинские страховые компании.

Предоплата будет предоставлена его производителю (больнице, поликлинике, врачу).  В развитых странах большинство планов предоплаты осуществляются непосредственно посредством целевых платежей, что позволяет медицинским обслуживанием часть населения, несостоятельную платить (малообеспеченных, лиц с низкими доходами и людей преклонного возраста), или косвенно, через налоговые льготы.

Большинство стран мира финансируют здравоохранение, объединяя такие основные источники, как общие налоговые поступления (налог на заработную плату), взносы социального страхования, частные страховые взносы, прямую оплату медицинской помощи пользователем, а также так называемое общинное финансирование (средства территориального сообщества), направленное на обеспечение справедливого и равноправного доступа всех граждан к услугам здравоохранения и их защиту от чрезмерных финансовых потерь в результате болезни.

В правительстве Российской Федерации одной из важнейших вопросов было есть и остается финансирование системы здравоохранения, так как это является одной из главных составляющих для нашей страны. На разных этапах развития страны источники финансирования и структура расходов менялись из года в год. По сей день источником финансов выступает консолидированный бюджет, он формирует основные бюджеты государства [17].

Средства используются согласно решениям, принятыми их распорядителями и получателями.

Порядок финансирования организаций определяет их подчиненность:

• Федерального подчинения – из федерального бюджета.
• Регионального подчинения – из бюджета субъекта РФ.
• Городского подчинения – из бюджета городского округа.
• Районного подчинения – из бюджета муниципального района.

Традиционно значимым источником финансового обеспечения здравоохранения являются средства федерального и местных бюджетов. Поэтому основной формой финансового обеспечения здравоохранения выступает бюджетное финансирование.

Функционирование механизма бюджетного финансирования связано с использованием его различных форм и методов. Выделяют следующие формы бюджетного финансирования: сметное финансирование, бюджетные инвестиции, бюджетные кредиты, государственные трансферты [7].

Согласно Бюджетному кодексу организации могут получать дополнительное финансирование от бюджетов ведомств высших уровней. Размеры поступлений в бюджет Министерство финансов определяет по итогам переговоров уполномоченных финансовых структур с органами управления здравоохранения соответствующего уровня, учитывая предыдущий опыт и актуальные потребности. Федеральный бюджет принимается на 3 года, но, согласно Бюджетному кодексу РФ, на уровне субъектов могут принимать его только на 1 год [11].

Административное деление РФ изменило принципы формирования бюджетов субъектов. В середине 90-х годов 20 века доля расходов на здравоохранение в федеральном бюджете составила 1,3%, а в бюджетах субъектов – 15,3%. При этом доля финансирования в бюджетах разных субъектов существенно отличалась: если в Белгородской области эта доля достигала 21%, то в Кемеровской была всего 14%. Подобная диспропорция сохраняется и в 2017 году.

Доля прямых расходов населения СССР на медицинское обслуживание была ниже, чем в РФ. Несмотря на это, утверждать, что уровень соцзащиты в СССР был выше, чем в других странах нельзя, так как прямые платежи населения сохранялись на протяжении всего периода существования СССР. Кроме того, в период с 1940 по 1991 год наблюдалось поэтапное снижение доли расходов на здравоохранение в структуре расходов общественных фондов потребления с 22% до 14,2%. После образования РФ начался процесс диверсификации поступлений в бюджет учреждений здравоохранения. На данном этапе увеличилось число организаций, получающих финансирование не через Министерство здравоохранения РФ [17].

В финансировании системы здравоохранения принимают участие бюджеты всех уровней, граждане, международные организации и средства, вырученные в результате медицинского страхования. Наполнение бюджетов происходит за счет уплаты налогов всеми хозяйствующими субъектами РФ (на прибыль, добавленную стоимость, размещения внутреннего займа, лотерей и подоходного налогов).

После реформы народного хозяйства, проведенной в СССР в 1980-х годах, финансирование здравоохранения подчинялось жесткому регламенту. Около 65% выделенных средств расходовались на больничную помощь, а остальное на другие виды.

В СССР показатель ВВП не использовался до 1988 года (учитывался только национальный доход), что создает трудности при сопоставлении с современными показателями расходов бюджета РФ на здравоохранение. В таблице ниже отражены процентные показатели ВВП структуры расходов финансовой системы РФ на здравоохранение [17].

Таблица 1.1 – Динамика изменений структуры расходов на здравоохранение в 2011-2018 гг, % [12].

Статья расходов	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018
Консолидированный бюджет	2,6	3,35	3,13	2,51	2,24	3,8	3,1	3,0
Федеральный бюджет	0,47	0,35	0,37	0,24	0,27	0,4	0,2	0,2
Территориальный бюджет	2,13	3,0	2,76	2,27	1,97	2,4	1,9	1,8
Фонды ОМС	—	0,42	0,96	0,9	0,89	0,95	0,95	0,93
Свободный бюджет	2,6	3,77	4,08	3,41	3,13	4,75	4,05	3,93
Другие источники	0,93	0,69	0,46	0,41	0,46	—	—	—

После начала нового тысячелетия и стремительного роста цен на нефть расходы на здравоохранение выросли, достигнув отметки 5,4% ВВП, но из-за кризиса этот показатель упал до 4,8% ВВП. С другой стороны, средний показатель реальных расходов на душу населения увеличился с 96$ до 568$. Доля общественных расходов выросла преимущественно за счет ОМС. В абсолютном выражении увеличение общих расходов на здравоохранение было связано с действием программы «Здоровье».

В 2017 году платными считаются услуги, которые оплачиваются за счет граждан, работодателей или других источников на основании договоров. Платные услуги могут быть оказаны в разных объемах (полном и частичном). Начиная с 2005 г. и по настоящее время наблюдается постепенное увеличение доли платных услуг со 109,8 млрд руб. до 208,1. млрд руб. Принципиальным новшеством в законодательстве РФ было разрешение на оказание платных услуг медучреждениями в следующих случаях:

• Если объемы медицинских услуг превышают размеры, оговоренные законодательством;
• Если пациент требует сохранения анонимности (кроме случаев, указанных в законодательстве);
• Если медицинские услуги оказываются иностранцам;
• В случае обращения граждан по собственной инициативе без выполнения всех требований законодательства к оформлению процедуры оказания медицинской помощи.

В случае если больной отказывается от коммерческих услуг, в таком случае это не может быть причиной для снижения гарантированных государством объемов и видов поддержки. Что касается медпомощи иностранным гражданам, лицам с отсутствием гражданства и беженцам, они гарантированно должны получать быструю и необходимую врачебную поддержку. Плановая же оказывается в соответствии с нормативно-правовыми актами Российской Федерации [14].

Официальные данные о платных услугах, оказанных в медучреждениях, позволяют рассчитать расходы граждан на уровне 1,5%, что значительно меньше реального показателя. По мнению экспертов, реальный рынок частных медицинских услуг достигает уровня 15%-30% от общего количества расходов на здравоохранение. По приблизительным оценкам, только за период 2005-2018 годов оборот средств теневой медицинской экономики примерно удвоился с 77 миллиардов рублей. до 140 млрд руб. В первую очередь, эксперты связывают рост объемов теневой экономики с увеличением цен на платные медицинские услуги.

Таким образом, система финансирования здравоохранения в России за несколько десятков лет прошла длинный путь реформ и оптимизации расходов. Реформа здравоохранения, проведенная Правительством РФ, позволила сократить расходы бюджета путем создания механизмов социальной защиты, выраженных в медицинском страховании граждан.

1.2 Обязательное медицинское страхование в системе финансового обеспечения

Система обязательного медицинского страхования существует в России уже девять лет. Введение закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» было единственным правильным политическим и экономическим решением, которое позволило сохранить сектор здравоохранения как отрасль и создать все условия для формирования принципиально нового, цивилизованного института, в котором новые подходы к финансированию медицинской помощи и развитию социально-экономических отношений в сфере здравоохранения.

Страховые медицинские организации - это специализированные организации, которые осуществляют индивидуальные полномочия страховщиков в системе ОМС и осуществляют финансовый контроль за работой медицинских учреждений. Они работают в сфере ОМС не на основании договоров страхования, а на основании договоров о предоставлении и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Письмо Минфина России от 24 сентября 2013 г. № 02-05-11 / 39643 По состоянию на начало 2012 г. крупнейшими медицинскими страховыми организациями были МАКС-М (14% рынка), РОСНО-МС (12% рынка), СОГАЗ-Мед "(9% рынка), ООО" Росгосстрах-Медицина "(6% рынка) и ЗАО" Столичное медицинское страхование "(5% рынка) (включены две последние компании) в группе компаний "Росгосстрах").

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

1) доходов от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

б) недоимок по взносам, налоговым платежам;

в) начисленных пеней и штрафов;

2) средства федерального бюджета перечисляются в бюджет федерального фонда в случаях, определенных федеральным законом, в части выплаты упущенных доходов в связи с созданием более низких страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

3) перечисление в территориальные фонды осуществляются по средствам бюджета Российской Федерации в соответствии с законодательством РФ

4) доход от размещения временно свободных средств [4].

Каждый застрахованный по ОМС имеет право на поставку лекарств, одобренных Правительством Российской Федерации (например, без пищевых добавок) и фармацевтики. Некоторые лекарства не могут оплачиваться страховыми полисами на основании дополнительных законодательных норм: лекарства для лечения незначительных заболеваний, например, от кашля при простуде, и лекарства из запрещенного списка, исключенные законом как нецелесообразные или неэкономичные. Лекарства, в которых основное внимание уделяется повышению качества жизни (так называемые лекарства от образа жизни), также освобождаются от обязанности ОМС, а также безрецептурные лекарства. Другим требованием к исполнению обязанностей медицинского страхования является предписание врача (рецепт). В стационарном лечении больные получают лекарства в рамках стационарного лечения; для этого рецепты не выдаются.

Лечащий врач принимает решение о назначении лекарств. В амбулаторном лечении врач выписывает кассовый рецепт, когда лекарство необходимо для продолжения лечения, целесообразно и экономично, и, если средство не исключено законом. Для того, чтобы необходимые лекарства были предписаны, но в то же время во избежание избыточных затрат в поставках лекарств, существуют специальные правовые нормы, обеспечивающие качество и экономичность [12].

Рассмотрение порядка и условий уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающему населению:

1. Взносы по обязательному медицинскому страхованию для неработающих составляют один календарный год.

2. Если страхователь полиса авторизован после начала календарного года, то первым расчетным периодом является период с даты согласования до конца календарного года.

3. Если держатель имеет право прекратить пользоваться услугами до конца календарного года, последним расчетным периодом для него является период с начала этого года до даты прекращения полномочий.

4. Если у страхователя, наделенного полномочиями после начала календарного года, прекращены полномочия до конца этого календарного года, расчетным периодом для него является период со дня наделения его полномочиями до дня прекращения полномочий.

5. В течение расчетного периода страховая премия по обязательному медицинскому страхованию для неработающего населения оплачивается страхователем путем перечисления суммы ежемесячного обязательного платежа в бюджет федеральных фондов.

6. Ежемесячный обязательный платеж производится не позднее двадцать восьмого числа текущего месяца. Если срок уплаты обязательного ежемесячного платежа приходится на день, признанный в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) нерабочим праздничным днем, срок уплаты обязательного ежемесячного платежа наступает на следующий рабочий день.

7. Сумма ежемесячного страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемая страхователями, должна составлять одну двенадцатую годового объема бюджетных ассигнований, в соответствии с законодательством Российской Федерации. При этом сумма страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию не может быть уплачена за нерабочий год меньше, чем предусмотрено годовым бюджетным ассигнованием в бюджете общества, входящего в состав Российской Федерации.

8.Сумма страховых взносов определяется по обязательному медицинскому страхованию для неработающих, которая перечисляется в полном объеме.

9. Обязательство страховщиков по уплате страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения считается исполненным с даты, на которую сумма выплаты со счетов бюджетов субъектов Российской Федерации или списывается со счетов федерального бюджета.

10. Страховые компании обязаны вести учет средств, которые перечисляются в федеральный фонд обязательного медицинского страхования для безработных. [22].

Общее положительное влияние компании на ОМС - это безопасность этой системы, которая включает в себя доминирование канала среднего дохода. В классической модели ОМС основным источником поступлений является подоходный налог (взносы в ОМС), и для снижения роли бюджетов всех уровней в распределении субсидий он относительно невелик.

В этих условиях объем финансовых ресурсов относительно слабо зависит от общего объема поступлений в бюджет.

Источник страхования подавлен во многих отношениях:

Объем вклада ОМС должен покрывать основную часть стоимости медицинской помощи в рамках гарантированного государством «пакета» медицинских услуг. Он создан на уровне, который обеспечивает необходимые финансовые ресурсы не только для работающей части населения, но и для основной части неработающего населения. Чем больше вклад в жизнеобеспечение, тем меньше зависимость от источника бюджета.

Даже относительно небольшой бюджетный источник финансирования должен быть четко прописан в законе, должна быть фиксированная сумма государственных платежей для некоторых неработающих единиц. Если этого нет, то систему финансирования будут регулировать местные власти.

Необходимо создать прочную основу для направления бюджетного раздела в общие фонды ОМС. Только на этой основе целевое выделение таких средств отдельным регионам и медицинским организациям не может быть гарантировано на основе установленной системы. [9].

Таким образом, концепция финансирования должна являться либо преимущественно экономной, или в большей степени страховой. Таким образом, именуемая бюджетно-страховая концепция финансирования теряет особенности прошлой концепции, снимая с бюджета обязанность за здравоохранение, однако при этом никак не гарантирует существенного притока денег от работодателей - в силу заведомо невысокой доли целевых налогов в совокупном размере финансирования здравоохранения.

Если система основана на принципе медицинского страхования, то управляющая часть средств должна следовать каналам ОМС (не менее 70%, а в реальности в РФ всего 30%) [31].

Базовая программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой ежегодно Правительством РФ. Данная программа устанавливает требования к территориальным программам ОМС, которые разрабатываются органами государственной власти субъектов РФ. Расходы, включаемые в структуру тарифа в рамках базовой программы.

1.3. Зарубежный опыт финансового обеспечения деятельности медицинских учреждений

Для сравнения России и зарубежных стран, были проанализированы европейские страны. Динамика общих расходов на здравоохранение в процентах от ВВП в период с 2000 по 2018 год показывает, что в ряде стран наблюдается тенденция к увеличению расходов на здравоохранение (таблица 1.2). В Эстонии, Черногории и Латвии к 2018 году произошло снижение затрат по сравнению с 2000 годом [5].

Таблица 1.2 – Динамика общих затрат на здравоохранение в % от ВВП в период с 2000 по 2018 гг.

	Последние доступные данные	2018	2015	2010	2005	2000
Австрия	11.21	11.21	11.14	11.17	10.53	10.06
Азербайджан	6.04	6.04	5.54	5.33	7.86	4.67
Беларусь	5.69	5.69	6.07	5.55	6.89	6.13
Бельгия	10.59	10.59	10.57	10.17	9.24	8.12
Германия	11.3	11.3	11.16	11.25	10.52	10.1
Дания	10.8	10.8	11.25	11.08	9.77	8.7
Испания	9.03	9.03	9.1	9.56	8.12	7.21
Италия	9.25	9.25	9.22	9.42	8.71	7.91
Казахстан	4.36	4.36	4.3	4.42	4.07	4.16
Кипр	7.37	7.37	7.46	7.23	6.37	5.77
Латвия	5.88	5.88	5.67	6.55	6.37	6
Нидерланды	10.9	10.9	11.04	10.48	9.6	7.42
Российская Федерация	7.07	7.07	7.09	6.83	5.21	5.42
Румыния	5.57	5.57	5.6	5.83	5.47	4.33
Сан-Марино	6.13	6.13	6.05	5.02	4.09	4.81
Таджикистан	6.88	6.88	6.75	6.04	5.89	4.64
Туркменистан	2.07	2.07	2.12	1.99	3.51	3.94
Украина	7.1	7.1	7.67	7.81	6.41	5.59
Финляндия	9.68	9.68	9.55	9.05	8.43	7.22
Франция	11.54	11.54	11.56	11.2	10.6	9.77
Хорватия	7.8	7.8	7.83	8.25	6.89	7.66
Черногория	6.42	6.42	6.43	6.9	8.46	7.32
Чехия	7.41	7.41	7.49	7.43	6.93	6.31
Швейцария	11.66	11.66	11.71	11.07	10.86	9.91
Швеция	11.93	11.93	11.97	9.47	9.06	8.18
Эстония	6.38	6.38	6.48	6.25	5.02	5.28

Финансирование как государственный механизм оказывает чрезвычайно важное влияние на эффективность системы здравоохранения. Уровень финансовых ресурсов, доступных для системы здравоохранения, определение того, кто несет основное финансовое бремя, кто контролирует собранные финансовые ресурсы, управляет финансовыми рисками и способностью контролировать расходы, зависит от их уровня. Эти факторы, в свою очередь, позволяют людям определять справедливость доступа к медицинской помощи, защищать граждан от чрезмерных экономических рисков заболевания и влиять на здоровье населения. Важно отметить, что различные виды налогов имеют различное бремя для определенных групп доходов.

Налог с продаж и налог на добавленную стоимость является тяжелым бременем для малообеспеченных. Налоги с дохода могут быть более прогрессивными, то есть создавать большее бремя для обеспеченных, но только в том случае, когда они действительно собираются. Некоторые исследователи показывают, что прямые налоги, социальное и частное страхование являются прогрессивными. Исключением являются Германия и Нидерланды, где социальное страхование является регрессивным-за того, что самые обеспеченные исключаются из него, и США, где частное страхование является регрессивным через налоговые льготы, которые в первую очередь выгодны обеспеченным. 

Общая стоимость медицинского обслуживания была выше (с точки зрения паритета покупательной способности) в Люксембурге - 6518 долларов США на человека в 2017 году.

В Швейцарии и Нидерландах общая стоимость медицинской помощи превысила 5000 долларов на душу населения. Уровень расходов на здравоохранение в Албании самый низкий (539 долл. США на человека). В период с 2000 по 2018 год увеличилась общая стоимость медицинской помощи с точки зрения ППС населения европейских стран. Общие расходы на здравоохранение увеличились в 3-4 раза во всех европейских странах, кроме Боснии и Герцеговины, где расходы выросли больше - в 7,5 раза за рассматриваемый период [15]

Доля государственных расходов в общих расходах на здравоохранение была близка к 80,0% или выше в Хорватии, Румынии, Швеции, Люксембурге, Чехии, Нидерландах, Исландии и Норвегии (2018 г.). Дания является лидером в расходах на общественное здравоохранение (85,4% от общих расходов на здравоохранение).

Рисунок 1.1 – Текущие объемы расходов на здравоохранение за 2017 г., ППС $

Частное финансирование - это, главным образом, прямые платежи населению, доля которого в общих расходах на здравоохранение увеличилась с 1996 года, но в большинстве европейских стран она по-прежнему составляет менее трети общих расходов. Частное медицинское страхование в большинстве европейских стран в 2000 году вообще не существовало или очень незначительно влияло на общие расходы на здравоохранение. [14].

Хотя их доля в общем объеме финансирования здравоохранения увеличилась во многих странах, она все еще значительно ниже 5 процентов. Его доля превысила лишь 10% во Франции и Словении (данные 2011 года). В то же время частное медицинское страхование в Канаде достигло 12,9% текущих расходов на здравоохранение в 2011 году, а в США - 34,8%. Однако даже в странах, где частное медицинское страхование играет небольшую роль, оно может оказать серьезное влияние на общее состояние здоровья.

Функциональная структура расходов на здравоохранение характеризуется тем, что расходы на лечение и реабилитацию составляют не менее 50,0% текущих расходов. Государственные расходы (ППС на душу населения) [13].

Расходы на управление здравоохранением и медицинское страхование варьируются от 1,2% от общих расходов на здравоохранение в Польше до 6,1% во Франции.

В Норвегии текущая доля расходов на здравоохранение в управлении медицинским страхованием частная низкая (0,6%), а в США эта доля достигает 7,5%.

В России расходы федерального бюджета в 2015 году достигли 406 млрд рублей, или 2,6%. В то же время, финансирование здравоохранения сокращается во время кризиса. Это касается распределения медицинских расходов по функциям в России: половина средств используется для медицинских услуг, а меньшая часть используется для предоставления лекарств и предметов медицинского назначения для потребления вне медицинских учреждений.

Около 18% средств на здравоохранение используется для профилактики и других медицинских услуг [12].

Среди основных проблем развития системы здравоохранения в России можно выделить следующее:

• Общее и подушевое финансирование недостаточно. Доля медицинских расходов в России составляет 0,5% ВВП, в США - до 15-7%. Расходы на здравоохранение на душу населения в России: всего $ 55-60;
• низкая заработная плата;
• недоступность в дорогостоящей медицинской помощи (высокотехнологичная медицина и сложные операции).

В контексте нынешнего кризиса региональные различия увеличиваются с точки зрения индивидуального финансирования здравоохранения и доступности медицинской помощи.

ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РФ

2.1. Анализ действующей практики бюджетного финансирования бесплатной медицинской помощи РФ

В настоящее время внутренняя нестабильность и мировая экономика (снижение мировых цен на нефть, колебания мировых валют, усиление инфляции в отечественной экономике и, как следствие, снижение рубля покупательной способности) приводит к снижению государственных расходов на финансовую поддержку со стороны системы здравоохранения.

Эти большие проблемы включают следующее: во-первых, отсутствие финансирования государственной системы здравоохранения в 1,5 раза.

Нет адекватного финансирования - нет адекватной зарплаты, которая предоставляет медицинским работникам достаточное количество бесплатных лекарств, дает возможность соблюдать современные стандарты.

Так, в Российской Федерации в 2017 г. общие расходы на здравоохранение (включая государственные расходы в рамках Инвестиционной программы в области образования, инфраструктуры, социального обеспечения, здравоохранения и эпидемиологии) составили 1,7 триллиона рублей, 4% ВВП, что в 1 раз. В пять раз превышает среднее значение в странах СНГ [3].

Видно, что дальнейшее расширение бесплатной медицинской помощи потребует в 1,5 раза больше средств, что составляет около 800 миллиардов рублей каждый год [4].

Во-вторых, переход на «одноканальное» финансирование «в полном объеме» объективно увеличивает риск стабильности. Финансирование общей медицинской помощи, особенно в сельской местности, небольших городах и регионах, в случае экономического кризиса (в условиях нестабильной мировой экономики).

Следует иметь в виду, что его механизм не совсем обеспечивает социально значимую поддержку таких видов помощи, как болезнь или первая помощь. Система обязательного медицинского страхования (ОМС) не может считаться финансово жизнеспособной, на самом деле дополнительные бюджетные средства всегда были необходимы для его поддержания.

Основная причина этого заключается в том, что система ОМС все еще не может управлять риском финансирования медицинского обслуживания из-за характера ее страхового покрытия. [5].

В России система здравоохранения официально финансируется преимущественно из двух источников: федерального и местных бюджетов, в соответствии с правилами, установленными Бюджетным кодексом России [5].

Бюджет рассчитывается по подушевым нормативом (формуле) в зависимости от численности населения, проживающего на соответствующей территории. С момента вступления в силу Бюджетным кодексом определяется подушевой норматив бюджетного обеспечения на одного жителя, что способствует определенной стабильности финансирования [4].

При разработке бюджета здравоохранения учитывают объем расходов за прошедший год, емкость медицинских учреждений и финансовые ресурсы, которые будут установлены финансирующими учреждениями на следующий бюджетный период. В Великобритании, где аналогичная российская система здравоохранения, финансируемая за счет общего налогообложения, работает при расчете финансового стандарта на душу населения, численность населения, пол и возрастная структура, а также показатели смертности [5].

Распределение бюджетных средств (федеральных и муниципальных фондов) основывается на перечне разрешенных статей на основе стандартов Минздрава России по следующим критериям: количество коек в больницах, количество посещений амбулаторно-поликлинических учреждений и количество работников на соответствующую численность контролируемого населения. Средства расходуются в соответствии с полномочиями, предоставленные главным распорядителям бюджетных средств, которых насчитывается более 30 [6], через Федеральное казначейство России. Как уже отмечалось, бюджетные средства распределяются четко по статьям, а именно: на заработную плату и выплаты персоналу, содержание зданий, медикаменты и медицинское оборудование и питание. Количество персонала медицинских учреждений напрямую зависит от количества и структуры коек для стационаров и от количества посещений для амбулаторного звена, то есть базируется на прогнозных показателях мощности учреждений без учета объема и качества выполненной ими работы. Распределение средств на питание и медикаментозное обеспечение высчитывается как произведение соответствующих нормативных расходов и ожидаемого количества койко-дней. Из-за хронической нехватки средств в секторе здравоохранения, они направляются преимущественно на т.е. защищенные статьи (фонд зарплаты, основные расходы и питание), при этом на собственно лечебный процесс остается не более 10-15% общих расходов (табл. 2.1).

Сравнение официальных данных относительно расходов на здравоохранение и ключевых демографических показателей России и нескольких других стран Восточной Европы свидетельствует, что эти показатели в нашей стране принципиально не отличаются от аналогичных в других странах (табл. 2.2), между тем как расходы на здравоохранение существенно меньше [27].

Таблица 2.1. - Экономическая структура расходов в учреждениях системы МИНЗДРАВА (из центрального и местных бюджетов) в 20165-2018 pp. [8]

Назначение расходов	2016	2017	2018
	млн	%	млн	%	млн руб	%
Зарплата с начислениями	4540,1	59,0	5392,8	59,4	7926,5	69,02
Медикаменты	1061,9	13,8	1142,5	12,6	1319,7	11,49
Продукты питания	314,6	4,1	316,2	3,5	461,6	4,02
Коммунальные услуги и энергоносители	689,0	9,0	705,3	7,8	797,8	6,95
Приобретение оборудования	н/д	н/д	711,0	7,8	493,7	4,3
Другие расходы	1088,6	14,1	809,1	8,9	540,8	4,71
Всего	7694,2	100	9447,4	100	12203,4	100

Объяснять такое расхождение можно по-разному: или чрезвычайной эффективности российской системы здравоохранения и медицинского обслуживания, которая за относительно небольшие затраты работает с хорошим результатом, или же недостоверными данными относительно расходов на здравоохранение, которые на самом деле значительно больше, чем декларируются. Однако если учет средств федерального бюджета (общественных) производится с достаточно высокой точностью, то можно предположить, что частные (личные) расходы населения выглядят заниженными. Таким образом, система здравоохранения, обеспечивая свое функционирование, начинает финансироваться за счет частных средств в условиях ограниченности общественных ресурсов.

Эти различия подтверждаются исследованиями уровня тенизации российской экономики при оказании медицинской помощи и свидетельствуют, что медицинские услуги и лекарства приходится оплачивать самим больным или их семьям. Так, было выявлено, что в 2012 г. лечение в стационаре было полностью бесплатным только для 2% пациентов. Также не нашли никакой закономерной зависимости величины неофициальных выплат за лечение в стационаре от того, в какой именно больнице лечились респонденты - ведомственной или муниципальной. 

Таблица 2.2. - Расходы на здравоохранение и основные демографические показатели восточноевропейских стран [10]

Некоторые демографические показатели и показатели состояния здоровья населения		Расходы на ОС из различных источников и ВВП на душу населения (текущие пены)
	Средняя ож. продолж. жизнь	Материнская смертность	Детская смертность (на 1000 живонар.)	Заболеваемость туберкулезом	ВВП)	Общие расходы (% от ВВП)	Расходы на душу населения (S)
Болгария	70,9	15	14	60	3,9	4,8	303
Украина	69,7	18	9,5	143	2,9	4,3	176
Российская Федерация	66,7	37	12,38	181	3,7	5,4	454
Беларусь	70,1	14	7,74	125	4,8	5,5	464
Польша	73,9	4	7,52	36	4,4	6,1	629
Венгрия	71,9	5	7,29	37	5,1	6,8	914
Словакия	73,7	16	7,63	28	5,1	5,7	681
Румыния	70,5	34	19	189	5,2	6,6	460

Следовательно, очевидным становится несоответствие практики финансирования системы здравоохранения в России с основными, обобщенными на основе мирового опыта [12], требованиями к финансированию национальных систем здравоохранения, а именно: 1) система финансирования не должна быть затратной; 2) расходы на финансирование должны быть предсказуемыми; 3) система финансирования должна обеспечивать сбалансированность объемов финансирования и объемов медицинской помощи, предоставляемой.

Важным инструментом финансовой статистики, который в развитых странах дает возможность политикам и лицам, которые принимают решения, оценивать общие расходы на здравоохранение и их фактическое использование, являются национальные счета в здравоохранении.

Поэтому в современной рыночной экономике ни одна отрасль, включая медицину, не может существовать и развиваться без надлежащего функционирования финансовой системы, которая, в свою очередь, объясняет важность проблемы. Создание условий для образования и сохранения здравоохранения, а также обеспечение качества и доступности медицинской помощи являются приоритетами в системе здравоохранения в РФ в целом и в ряде областей, в том числе в Москве.

Теперь остановимся на финансовом обеспечении территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (далее – Программа, ТПГГ) в Москве и установленных нормативах оказания медицинской помощи на территории Московской области.

Источниками финансового обеспечения Программы являются:

- средства федерального бюджета,

- средства обязательного медицинского страхования.

Таблица 2.3 – Финансирование в Московской области в 2014-2018 гг. (на душу населения), тыс. руб.

Показатели	Закон об исполнении			Факт	Закон о бюджете
	2014 год	2015 год	2016 год	2017 год	2018 год	Плановый период
						2019 год	2020 год
	с МБТ				без МБТ
Доходы	1 545,7	1 665,0	1 852,6	2 097,0	2103,6	2206,9	2317,1
Расходы	1 601,2	1 521,7	1 736,8	2 095,2	2 326,5	2 344,2	2 429,9
Дефицит(-)/ профицит (+)	-55,5	143,4	115,9	1,8	-222,9	-137,3	-112,8
Источники финансирования дефицита - всего, из них:	55,5	-143,4	-115,9	-1,8	222,9	137,3	112,8
Средства от продажи акций	6,5	0,8	0,2	1,2	1,0	1,0	1,0
Возврат бюджетных кредитов	0,2	0,0	0,1	0,4	5,7	0,5	0,1
Исполнение государственных гарантий		-1,1	0,0
Заемные средства	-25,9	-22,1	-72,4	-27,1	35,7
привлечение	20,0	0,0	0,0	0,0	40,0
погашение	-45,9	-22,1	-72,4	-27,1	-4,3
Прочие источники	0,2	0,2	0,0
Остатки средств бюджета	74,5	-122,3	-43,8	23,7	180,6	135,9	111,8

Данные Департамента финансов города Москвы

Анализ финансово-экономической ситуации любого субъекта хозяйствования является одним из наиболее эффективных методов управления, который является ключевым элементом для обоснования управленческих решений [12].

Целью анализа финансово-экономических проектов является повышение эффективности их работы на основе систематического изучения деятельности и распространения их результатов.

Финансово-экономическое состояние учреждения здравоохранения определяется по следующим наборам показателей:

1. Краткое описание учреждения и его деятельности.

2. Определите характеристики структуры затрат в учреждениях в разрезе материалов и подпунктов и проанализируйте их динамику за три года.

3. Оценить рентабельность платных медицинских услуг в разрезе больничных отделений и проанализировать их динамику за период 2016-2018 гг.

Для изучения финансово-экономического положения учреждения здравоохранения в данной работе была выбрана ГБУЗ «ДЕТСКАЯ ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА №122».

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Детская городская поликлиника №122 филиал Департамента здравоохранения г. Москвы (ранее детская городская поликлиника № 122) функционирует с 1964 года. Расположена по адресу:  г. Москва, Измайловский бульвар, дом 61 .

В составе больницы работают 8 подразделений:

• педиатрические отделения
• отделение профилактики
• консультативное отделение в составе врачи-специалисты: детский
• кардиолог, детский эндокринолог, детский хирург, травматолог-ортопед, офтальмолог, невролог, рефлексотерапевт, аллерголог-иммунолог, нефролог, детский уролог-андролог, врач детский онколог, гастроэнтеролог, оториноларинголог
• диагностическое отделение в составе врачи-специалисты: врач ультразвуковой диагностики, врач функциональной диагностики, врач эндоскопист
• отделение медицинской реабилитации
• клинико-диагностическая лаборатория
• отделение лучевой диагностики
• травматологическое отделение

Основными источниками информации для анализа финансово-экономического положения бюджетных организаций и оценки их финансовой устойчивости являются:

• Бухгалтерская отчетность учреждения за 2016, 2017, 2018 гг.;
• Смета расходов больницы и отчет об ее исполнении за 2016, 2017, 2018 гг.;

Проанализирована финансово-экономическая деятельность учреждения здравоохранения «Детская Городская Поликлиника №122» за период с 2016 по 2018 гг. отдельно по расходам бюджетных средств и поступлению, и расходам внебюджетных средств проанализирована для оценки эффективности экономической деятельности учреждения.

Состав и структура расходов по целевому назначению отражают отраслевые особенности бюджетных учреждений.

Таблица 2.4 – Состав и структура расходов поликлиники за 2016-2018 гг.

Номера подстатей	Подстатьи расходов	2016	2017	2018	Отклонение 2017 от 2016	Отклонение 2018 от 2017
					Абсол. тыс.руб	отн., %	Абсол.тыс. руб.	отн., %
1.10.01.00	Оплата труда рабочих и служащих	16656,3	25380,2	25600,3	8723,9	52,4	220,1	0,9
1.10.02.00	Начисления на оплату труда	5553,9	8052,3	7121,5	2498,4	45,0	-930,8	13,1
1.10.03.00	Приобретение предметов снабжения, расходных материалов	12884,3	23381,6	52371,6	10497,3	81,5	28990,0	124,0
1.10.03.01	В том числе: канцелярские принадлежности, материалы и предметы для текущих хозяйственных целей	1995,5	2500,3	4290,3	504,8	25,3	1790,0	71,6
1.10.03.02	медикаменты и перевязочные средства	4435,40	7256,40	28170,2	2821,0	63,6	20913,8	74,2
1.10.03.03	мягкий инвентарь и обмундирование	93,10	128,00	341,40	34,9	37,5	213,4	166,7
1.10.03.04	продукты питания	5844,20	10321,1	13211,30	4476,9	76,6	2890,2	28,0
1.10.03.05	прочие расходные материалы и предметы снабжения	516,60	3175,80	6358,40	2659,2	514,8	3182,6	48,7
1.10.04.00	Командировки и служебные разъезды	65,40	52,40	126,50	-13,0	-19,9	74,1	141,4
1.10.05.00	Оплата транспортных услуг	2003,40	2890,10	5001,20	886,7	44,3	2111,1	73,0
1.10.06.00	Оплата услуг связи	34,40	43,10	46,00	8,7	25,3	2,9	6,7
1.10.07.00	Оплата коммунальных услуг	6818,70	7812,20	7913,40	993,5	14,6	101,2	1,3
1.10.10.00	Прочие текущие расходы на закупки товаров и оплату услуг	678,60	410,60	18563,30	-268,0	-39,5	18152,7	4421,0
Итого расходов	44695,50	68022,50	116743,80	23327,0	52,2	48720,5	71,6
2.40.01.00	Приобретение оборудования и предметов длительного пользования	1446,60	56615,50	46014,10	55168,9	3813,7	10601,4	18,7
2.40.03.00	Капитальный ремонт	122717,60	123810,20	102734,10	1092,6	0,89	-21076,1	-17,0
Итого капитальные расходы	124164,20	180425,70	148748,20	56261,5	45,3	-31677,5	-17,6
Всего:	168859,70	248448,20	265492,00	79588,5	47,1	17043,8	6,7

Исходя из результатов таблицы, можно сделать следующие выводы: динамика финансирования больницы в целом положительна. Расходы бюджета растут каждый год, хотя и не стабильно.

В 2017 году увеличение финансирования составило 47,1% в год. Если посмотреть на это как на показатель среднего увеличения расходов, то можно увидеть, что расходы в этом году значительно выросли. Если посмотреть на стоимость этой статьи в среднем, то можно увидеть рост стоимости лекарств, продуктов питания и прочее. Это связано с тем, что цены на эти поставки выросли в 2017 году. Увеличили стоимость статьи "расходные материалы и прочее" во много раз, где руководство больницы решило в этом году обновить оборудование и мебель в помещении управления. Также произошло увеличение зарплат медицинских работников. После капитальных затрат произошли значительные изменения, связанные с приобретением нового оборудования, так, в 2017 году больница закупила медицинское оборудование, диагностическое оборудование, скорую медицинскую помощь, а также новые компьютеры и оргтехнику для отделения.

В конце года в больнице произошел, во-первых, рост заработной платы работников здравоохранения, во-вторых, российский финансовый кризис за два месяца привел к формированию обязательств перед работниками по заработной плате и другим выплатам. В статье и подпункте «Прочие текущие расходы на закупки товаров и оплату услуг» снова наблюдается значительный рост расходов, вызванный, во-первых, расширением больницы, что приводит к прибавлению в коллективе, а во-вторых, внезапным ростом цен на лекарства и другие поставки. В 2018 году офис принял решение, сократить немедицинский персонал и одновременно расширить больницу, чтобы привлечь молодых специалистов повышать свою квалификацию в других городах и странах. Эти расходы также включены в «другие расходы». Ремонт и замена устаревшего электрооборудования и санитарии в детской поликлинике также привели к увеличению стоимости других больниц. Инвестиции в больницы значительно сократились, причем большая часть реформ и инвестиций, запланированных в этом году, была завершена.

По весу структуры и выбранным стоимостным показателям за трехлетний период можно сказать, что значительная часть расходов в 2016 и 2017 годах была направлена на покрытие капитальных затрат на больницу: комплексное реформирование и достройку зданий, и приобретение оборудования длительного пользования - 78 и 53% и 72,41% соответственно. Этот показатель характеризуется повышением технического уровня и улучшением содержания состояния пациента.

В современных условиях нестабильности экономики, влияния внешних санкций и явного снижения уровня жизни населения, а также роста инфляции, ослабления национальной валюты, и даже в условиях «фактического замещения медицинской помощи бесплатными медицинскими услугами платными», цель повышение эффективности работы на основе систематического изучения деятельности и распространения их результатов, не представляется возможной.

Препятствует реализации этой цели также финансовое состояние медицинской помощи в регионах и муниципальных образованиях (в отдельных случаях в 5 раз), вариативность которого велика и требует совершенствования отношений между бюджетами с целью «таргетирования» или хотя бы «недопущения». Несмотря на эти условия, доходы отрасли должны возрасти, эффективность и производительность труда работников должны увеличиться, а доступность медицинской помощи должна быть в целях достижения результативнее в затратах, вложенных в систему.

2.2. Оценка финансового обеспечения бесплатной медицинской помощи РФ в рамках обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование состоит из:

Поступления от платежей:

а) взносы на обязательное медицинское страхование;

б) задолженность по взносам, налоговые платежи;

в) санкции и штрафы.

Обязанность по уплате обязательных для работников страховых взносов по медицинскому страхованию, а также обязательных для работников по медицинскому страхованию трудовых отношений, возникающих в процессе контроля за счетом, полнотой и своевременностью уплаты страховых взносов, и ответственностью за его нарушение, должны определять платежи в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

Налоговые органы предоставляют информацию об уплате обязательных страховых взносов по медицинскому страхованию населения, способного управлять региональными фондами, в соответствии с процедурами, предусмотренными в соглашении об обмене информацией, утвержденном федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным осуществлять надзор в сфере налогов и сборов Федерального фонда.

Федеральный закон ограничивает размер и порядок исчисления ставки страховой премии, которые являются обязательными для безработных. Ежегодные бюджетные ассигнования, предусмотренные бюджетом субъекта Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения, не могут быть меньше, чем произведение количества неработающих застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации. По состоянию на 1 января года, предшествующего обычному, ставка страховой премии по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения установлена федеральным законом. Ежегодные бюджетные ассигнования на обязательное медицинское страхование неработающего населения утверждаются законом о бюджете субъекта Российской Федерации в отношении застрахованных лиц, указанных в пункте 5 статьи 10 настоящего Федерального закона.

  Целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет:

1) Средства, полученные от регионального фонда финансового страхования по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Конвенцией об обязательном финансовом страховании.

2) При проверке условий оказания медицинской помощи если выявляются нарушения, средства, полученные от медицинских учреждений в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона [12]:

• 50 процентов средств по результатам проведения медико-экономического контроля;
• 50 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
• 50 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
• 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

Поставщики медицинских услуг не требуют, чтобы обязательные страховые фонды медицинского страхования перечисляли эти средства в компании, занимающиеся недвижимостью и медицинским страхованием, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Собственные средства страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются:

1) средства, выделенные на расходы по ведению на обязательное медицинское страхование;

2) 15 % сумм, предъявленные для необоснованной платы за медицинские организации, выявленные в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) 15 % от необоснованно установленных сумм к оплате медицинскими организациями, выявленными в результате проведения медико-экономической экспертизы;

4) 25 % от сумм, поступивших в результате уплаты штрафов за оказание медицинской помощи, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

5) 10 % средств, образовавшихся в результате экономии годового объема средств, рассчитанных для страховой медицинской организации, устанавливаются исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов.

2.3. Новые источники и подходы относительно финансового обеспечения и финансирования здравоохранения

Система финансирования медицины должна основываться на двух принципах: суверенитет личности и солидарность. Человек должен решить, какая помощь ему нужна, сколько денег потратить на медицинские услуги. В то же время не каждый может из своего кармана компенсировать необходимые расходы на лекарства. Поэтому люди, которые могут помочь этим последним, должны это сделать. Необходимость перераспределения средств между людьми объясняется следующими дополнительными обстоятельствами: а) у некоторых людей возникают врожденные заболевания. Другие получают хронические заболевания в процессе жизни. Риск потери здоровья различен для разных людей; б) пожилые люди, а также дети в возрасте до 4 лет имеют высокий риск заболеть.

Во время реформирования системы здравоохранения необходимо обратить внимание на известные типы и источники финансирования этой сферы.

1. Финансирование федерального бюджета. Государство финансирует отрасль за счет налоговых поступлений. Нет внебюджетного фонда со специальными источниками финансирования. Местное правительство участвует в финансировании медицины, а также центральное. Именно этот тип финансирования существует в командной экономике. Домохозяйства не заботятся о сбережениях на случай болезни, необходимости хирургического вмешательства. Они платят налоги, которые возмещаются за медицинские расходы. Централизация финансовых ресурсов для здравоохранения в федеральном бюджете не способствует эффективному функционированию этой сферы: низкое качество лечения, выбор и реализация инвестиционных проектов в медицине не являются оптимальными.

2. Обязательное (социальное) медицинское страхование. Люди обязаны вносить страховые взносы в федеральный бюджет (централизованный по всей стране) или региональную компанию. В одном случае есть выбор, на который страхователю отправлять взносы, а во втором такого выбора нет - существует монополия в области обязательного государственного страхования. Объектами этого вида страхования являются, прежде всего, наемный персонал вместе с волонтерами.

3. Добровольное (индивидуальное, частное) страхование. Этот вид страхования является дополнением к обязательному медицинскому страхованию. Его услугами могут пользоваться те категории граждан, которые хотят получить дополнительные медицинские услуги, которые не покрываются обязательным медицинским страхованием. Частное медицинское страхование также предназначено для представителей определенных профессий, фирм, определенных категорий резидентов других стран.

Во всех трех видах медицинского финансирования услуги медицинского учреждения обычно оплачиваются спонсором или страховым учреждением (застрахованным).

4. Непосредственная оплата медицинских услуг их пользователем. По данным одного из обследований, что осуществлялось в России, оплата медицинских услуг непосредственно из кармана людей составляет в среднем 50 долл США в год на каждого гражданина, принимая во внимание и младенцев. Следовательно, расходы всего населения страны составляют 2,5 млрд долл в год.

5. Взносы в систему здравоохранения могут поступать также от спонсоров (частных лиц, компаний, фондов), а также внебюджетных фондов, например, государственный пенсионный фонд[11].

В одном из законопроектов, который сейчас находится в России, определены следующие источники финансирования медицины: федеральный бюджет, государственное социальное медицинское страхование, индивидуальное медицинское страхование, платежи непосредственно граждан, экономическая деятельность медицинских учреждений.

Во время реформирования системы здравоохранения в России необходимо обратить внимание на долевое участие пациента в оплате медицинских услуг.

Некоторые системы страхования в западном мире требуют от лица, которое страхуется, вносить определенную долю общего страхового взноса. Полностью застрахованные лица, которые не платят за лечение из своего кармана: а) могут относиться к услугам как к чему-то безграничному, предоставленного природой; б) пытаются чрезмерно пользоваться услугами, которые становятся для них в определенном смысле бесплатными. Эта проблема злоупотребления со стороны потребителей приобретает особое значение, когда у поставщиков медицинских услуг есть стимул поощрять чрезмерное потребление. Поэтому в некоторых странах за каждый визит к врачу клиент должен платить определенную сумму (в США в среднем 20 долл). В некоторых случаях оплата клиентами части стоимости медицинских услуг предусматривается только за отдельные услуги.

Одним из весомых источников финансирования современной медицины в России взятки в самых разнообразных формах. Они даются за проведения обычного гинекологического обследования, хирургической операции, выдачу "липового" больничного, за принятие на стационарное лечение. Не секрет, что некоторые медицинские услуги не предоставлялись вообще, не предоставлялись бы в необходимом количестве, если бы за них не давалась взятка. Следовательно, в некоторых случаях взятка является таким дополнением к официальной цены услуги для пациента, спонсора и т. др., которое выводит эту цену на реальный рыночный уровень. Поэтому развитие рыночных отношений в сфере здравоохранения будет способствовать существенному уменьшению доли этого источника финансирования.

Все вышеприведенные виды финансирования предоставления медицинских услуг не исключают друг друга. Если взять отдельного потребителя медицинских услуг какой-либо страны с развитой экономикой, то он, как правило, платит за эти услуги одновременно из разных источников: в форме налогов или взносов в фонд государственного медицинского страхования, в форме непосредственной оплаты за определенные, скажем, стоматологические услуги. В то же время клиент может пользоваться определенными услугами, которые финансируются за счет системы добровольного медицинского страхования. В административно-командной экономике наиболее распространенной была комбинация оплаты услуг из бюджета с различными формами "благодарности" из кармана клиента [15].

По мере того, как охрана здоровья в странах Восточной Европы двигалась от механизма финансирования классической социалистической системы к механизму, который сейчас существует в странах с развитой смешанной экономикой, радикально сокращалась доля бюджетного финансирования. Однако последнее не утратило своего значения. Государство остается основным источником финансирования значительных капитальных проектов в медицине. За счет бюджета финансируется иммунизация населения, проведение флюорографических обследований грудной клетки. "Как и ранее, государство поддерживает противораковые центры; институты, занимающиеся трансплантацией; медицинские исследования; медицинское образование. Государственное финансирование этих отраслей деятельности объясняется значительными положительными внешними эффектами. Лечение многих заболеваний (СНЩ, туберкулез, гепатит) дает возможность избегать отрицательных экстерналий в виде заражения окружающих. Именно поэтому их лечение должно проводиться за счет федеральных средств.

В России решение о распределении средств на нужды здравоохранения, решение о реформировании этой сферы принимают медики и функционеры от медицины. Но позиции последних не всегда совпадают с интересами пациентов. До развития медицины, кроме профессионалов из этой сферы, должны быть причастными и разнообразные институты гражданского общества, скажем, политические партии, которые в отдельных случаях могли бы быть противовесом корпоративным интересам медиков [24].

Заключение

Сфера здравоохранения в России имеет низкие объемы финансирования из федерального бюджета. В то же время в стране фактически произошла децентрализация предоставления медицинских услуг, создан ряд ведомственных сетей медицинских учреждений, значительная доля в структуре общественных расходов на здравоохранение является частной. Такие изменения требуют пересмотра существующей системы финансирования, внедрение новых нормативов и стандартов расчета, описания и анализа финансирования национальных систем здравоохранения, в частности, применение национальных счетов здравоохранения.

Для совершенствования бюджетных отношений центральной и местной власти в вопросе финансирования сферы здравоохранения нужна концепция единого медицинского пространства как логического преобразования отрасли, путем внедрения региональных программ, направленных на финансирование реальной потребности населения в медицинской помощи соответствующего уровня, доступной в пределах конкретной территории без лишнего дублирования мощностей.

Построение России как социального государства требует внесения корректив в финансовую политику охраны здоровья, которые зависят от следующих составляющих: макроэкономических показателей, которые характеризуют среду для развития здравоохранения; финансовых показателей развития медицины и здравоохранения, связанные с обеспечением потребностей населения и учреждений здравоохранения.

Реформа финансового обеспечения здравоохранения России должна происходить в рамках общепринятых принципов социального равенства, справедливости и солидарности во время организации и предоставления услуг здравоохранения, поскольку именно такой подход дал возможность европейским странам достичь высоких показателей состояния здоровья своих граждан.

Опыт стран Европейского Союза, а также стран Центральной и Восточной Европы, которые недавно стали на путь реформ, показывает, что механизм финансирования здравоохранения можно успешно совершенствовать и в рамках бюджетного финансирования и социального медицинского страхования. Во многих странах Европейского Союза государство тем или иным образом (или от имени определенных категорий граждан, или в виде капитальных инвестиций) участвует в развитии страховой медицины.

Важно четко понимать, что работа по реформе здравоохранения не является разовым мероприятием и не является ежегодным или двухлетним проектом. Реформа займет много времени, в первую очередь будут решены краткосрочные планы, а долгосрочные планы будут изменяться в течение длительного времени. В рамках проблемы, выявленной в ходе развития локальной системы ОМС, основной вопрос заключается в том, будет ли существующая система ОМС сохраняться, пока будут продолжаться «косметические» изменения или качественное развитие.

У России нет полномочий контролировать использование средств фонда. ОМС. Пациенты не могут влиять на качество предоставляемых им услуг, а также не могут самостоятельно выбирать медицинские учреждения или страховые компании. Заработная плата врачей и другого медицинского персонала не зависит от того, насколько хорошо они выполняют свою работу. Чтобы изменить текущее состояние здравоохранения, нет необходимости увеличивать финансирование этой отрасли, потому что это не повысит эффективность этой системы, не изменит принцип финансирования через страхование, потому что он эффективен. Пока само население не контролирует качество медицинских услуг, не будет эффективного принципа финансирования.

В заключение можно сказать, что существуют как проблемы, так и потенциальные пути повышения эффективности системы финансирования здравоохранения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. "Конституция Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ)
2. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
3. Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»
4. Балабанова А.В. Концептуальные вопросы современной теории экономического роста. // Ученые записки: Роль и место цивилизованного предпринимательства в экономике России: Сборник научных трудов. Выпуск XV. 2018. С. 9-18.
5. Беловодова Е.В. Проблемы нефинансируемых мандатов // Финансы. – 2018. - № 8.- С.10-16
6. Бюджетная система России: учеб.для вузов/Под ред.Г.Б.Поляка. – М.: ЮНИТИ – Дана, 2018.- с.190.
7. Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования // Здравоохранение - 2007. - №4. – с.15-25
8. Гришин В.В. Федеральный фонд ОМС. // Здравоохранение. – 2018. - №4.- С. 15-21.
9. Дудин М.Н., Лясников Н.В., Чубаров М.В. Инновационная составляющая менеджмента: основы медицинского страхования в контексте социальной инновационной политики, направленной на совершенствование здравоохранения // Фармацевтический менеджмент. М.: Издательский дом «Панорама», 2018. № 12. С. 32-37.
10. Зурабов М. Первые итоги национального проекта “Здоровье”: ответы на вопросы к Интернет-конференции // Менеджер здравоохранения. - 2017. – № 2. – С. 4-16.
11. Иванова М.С. Финансирование системы здравоохранения: Россия и зарубежный опыт // Адвокат / 2013, № 12, С.5-11.
12. Интернет ресурс: Федеральная служба государственной статистики www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/wages/labour_costs/
13. Коко С. Фондодержание: развитие, принципы, зарубежный опыт / С. Коко; пер. Е. Шейбака // Менеджер здравоохранения. - 2017. - N 2. – С. 45-47.
14. Колосницына М.Г., Шишкин С.В., Шейман И.М., Засимова Л.С., Ракута Н.В., Хоркина Н.А., Кпицын Н.А., Окушко Н.Б. Экономика здравоохранения. – М: Издательский дом ГУ-ВШЭ.– 2018. – 479 с.
15. Лопатенков Г.Я. Медицинское страхование и платные услуги / Г.Я. Лопатенков. – Издательство BHV-Санкт-Петербург: – 2015. – 160 с.
16. Мамедова С. Основные системы финансирования здравоохранения / С. Мамедова // Финансы. -2015. – №4. – с. 68–70.
17. Мелянченко Н.Б. Общие методологические подходы к стратегии развития здравоохранения РФ / Библиотека сайта www.medlinks.ru.– [Электронный ресурс] URL: http://www.medlinks.ru/sections.php?op=listarticles&secid=90
18. Минздрав: в 2019 году финансирование паллиативной помощи достигнет 23 млрд рублей [Электронный ресурс] // https://medvestnik.ru/content/news/Minzdrav-v-2019-godu-finansirovanie-palliativnoi-pomoshi-dostignet-23-mlrd-rublei.html
19. Модернизация здравоохранения: новая ситуация и новые задачи /Под ред. И. Шейман, Сер. Шишкина – М: Дело, 2018. 221 с.
20. Мониторинг Пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения в субъектах РФ [Электронный ресурс] URL: http://www.regina.mednet.ru/open/index.php
21. Мурзаков А.П. Предпринимательская деятельность бюджетных учреждений // Финансы. - 2017. - № 1. – С. 14–19.
22. Нестерова И.А. Финансовое обеспечение здравоохранения // Образовательная энциклопедия ODiplom.ru - http://odiplom.ru/lab/finansovoe-obespechenie-zdravoohraneniya.html
23. Панков Д.А. Анализ хозяйственной деятельности бюджетных организаций: учебное пособие / под общ. ред. Д.А. Панкова, Е.А. Головковой. – 2-е изд., испр. – М.: Новое знание, 2013. – 409 с.
24. Проблемы интегрирования национальных систем здравоохранения в условиях глобализации [электронный ресурс] // Русский медицинский сервер URL:http://www.rusmedserv.com
25. Рейхарт Д.В. Система обязательного медицинского страхования: актуальные вопросы и перспективы развития / Д.В. Рейхарт // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. – 2018. – №5. – С. 22–29.
26. Российский статистический ежегодник - 2014 г. www.gks.ru/bgd/regl/b14_13/Main.htm
27. Сайт Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, [Электронный ресурс] URL: http://www.minzdravsoc.ru/health/guarantee